Wniosek o urlop opiekuńczy - wzór 2026 za darmo

Wniosek o urlop opiekuńczy to pismo, którym pracownik żąda urlopu z art. 173 z indeksem 1 Kodeksu pracy (Dz.U. 1974 poz. 141). Urlop wynosi 5 dni w roku kalendarzowym i służy zapewnieniu osobistej opieki lub wsparcia członkowi rodziny albo osobie zamieszkującej w tym samym gospodarstwie domowym, która wymaga opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych; członkiem rodziny jest wyłącznie syn, córka, matka, ojciec lub małżonek (§ 1 i § 2). Wniosek składa się w postaci papierowej lub elektronicznej w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed rozpoczęciem urlopu i wskazuje się w nim imię i nazwisko osoby wymagającej opieki, przyczynę oraz stopień pokrewieństwa albo, przy osobie spoza rodziny, jej adres zamieszkania (§ 4 i § 5). Przepis nie przyznaje prawa do wynagrodzenia za czas tego urlopu, ale jego okres wlicza się do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 173 z indeksem 2).

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Wniosek o urlop opiekuńczy - kiedy stosować

Wniosek składasz, gdy bliska osoba wymaga opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych i musisz zapewnić je osobiście: rodzic po wypisie ze szpitala, dorosłe dziecko po operacji, małżonek w trakcie leczenia. Ustawa zna dwie grupy uprawnionych osób. Pierwsza to członkowie rodziny, czyli wyłącznie syn, córka, matka, ojciec i małżonek (art. 173 z indeksem 1 § 2); ci nie muszą z Tobą mieszkać. Druga to każda inna osoba zamieszkująca w tym samym gospodarstwie domowym, na przykład partner, babcia czy teściowa mieszkający razem z Tobą. Urlop opiekuńczy służy sytuacjom, które znasz przynajmniej dzień wcześniej, bo wniosek trzeba złożyć w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed jego rozpoczęciem (§ 4). Na nagłą chorobę albo wypadek, które wymagają Twojej obecności jeszcze dziś, przepis jest spóźniony; wtedy właściwe może być zwolnienie z powodu siły wyższej z art. 148 z indeksem 1, które zgłaszasz najpóźniej w dniu korzystania i za które przysługuje połowa wynagrodzenia. Art. 173 z indeksem 1 nie przyznaje prawa do wynagrodzenia za czas urlopu opiekuńczego, w odróżnieniu od art. 148 z indeksem 1 i art. 188, które takie prawo wprost przewidują. Od urlopu bezpłatnego z art. 174 różni się tym, że nie zależy od zgody pracodawcy, a jego okres wlicza się do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 173 z indeksem 2).

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Oznaczenie pracownika i pracodawcyImię, nazwisko i stanowisko pracownika oraz nazwa i siedziba pracodawcy.
Termin urlopuKonkretny dzień, okres od-do albo lista pojedynczych dni. Urlopu udziela się w dni będące dla Ciebie dniami pracy według rozkładu czasu pracy (art. 173 z indeksem 1 § 3).
Imię i nazwisko osoby wymagającej opiekiElement obowiązkowy wniosku (art. 173 z indeksem 1 § 5).
Przyczyna konieczności zapewnienia opieki lub wsparciaDlaczego z poważnych względów medycznych osoba wymaga Twojej osobistej opieki lub wsparcia (§ 1 i § 5). Ustawa nie wymaga podawania rozpoznania ani dołączania dokumentów.
Stopień pokrewieństwa albo adres zamieszkaniaPrzy członku rodziny stopień pokrewieństwa, przy osobie spoza rodziny jej adres zamieszkania (§ 5). Jedno albo drugie, zależnie od wariantu.
Postać i termin złożeniaPapierowa lub elektroniczna, w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed rozpoczęciem urlopu (§ 4). Zachowaj dowód daty złożenia.
Podpis i adnotacja pracodawcyPodpis pracownika przy postaci papierowej oraz miejsce na datę otrzymania wniosku i decyzję pracodawcy.

Najczęstsze błędy

Jak policzyć 5 dni i do kiedy złożyć wniosek

Wymiar urlopu opiekuńczego to 5 dni w roku kalendarzowym (art. 173 z indeksem 1 § 1 Kodeksu pracy), a udziela się go w dni, które są dla Ciebie dniami pracy zgodnie z obowiązującym Cię rozkładem czasu pracy (§ 3). Dzień wolny w środku okresu nie zmniejsza puli. Przepis mówi o dniach i nie przewiduje wykorzystania urlopu w godzinach ani proporcjonalnego obniżenia przy niepełnym etacie, w odróżnieniu od art. 148 z indeksem 1 § 4 i art. 188 § 3, które regulują to wprost. Termin złożenia wniosku liczysz wstecz od pierwszego dnia urlopu: wniosek musi wpłynąć w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed (§ 4). Bezpieczniej złożyć go w dniu roboczym, w którym pracodawca rzeczywiście go odbierze, i zachować potwierdzenie. Ustawa nie wymaga wykorzystania urlopu naraz, możesz więc rozłożyć go na części, ale każda część wymaga wniosku złożonego z takim wyprzedzeniem.

Przykład wypełnienia

Praca od poniedziałku do piątku, urlop od czwartku 19.11.2026 do środy 25.11.2026:
dni pracy 19, 20, 23, 24 i 25 listopada = 5 dni (sobota i niedziela nie zużywają urlopu)
wniosek najpóźniej w środę 18.11.2026

Urlop w częściach, trzy wtorki: 10, 17 i 24 listopada 2026 = 3 dni
jeden wniosek na wszystkie trzy dni najpóźniej w poniedziałek 9.11.2026
do końca 2026 roku zostają 2 dni

Członek rodziny czy wspólne gospodarstwo domowe - co wpisać

Od tego wyboru zależy treść wniosku. Przy synu, córce, matce, ojcu albo małżonku (art. 173 z indeksem 1 § 2) podajesz imię i nazwisko, przyczynę i stopień pokrewieństwa; miejsce zamieszkania tej osoby nie ma znaczenia, więc urlop przysługuje także na opiekę nad rodzicem mieszkającym w innym mieście. Przy każdej innej osobie warunkiem jest zamieszkiwanie w tym samym gospodarstwie domowym, a zamiast stopnia pokrewieństwa wpisujesz jej adres zamieszkania (§ 5). Przyczynę opisz konkretnie, ale bez dokumentacji medycznej: wystarczy wskazać, czego osoba potrzebuje i dlaczego wymaga to Twojej osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych. Na przykład pomoc przy codziennych czynnościach po zabiegu, dowiezienie na leczenie czy zapewnienie opieki w pierwszych dniach po wypisie ze szpitala.

Przykład wypełnienia

Osoba wymagająca opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych: Halina Zielińska.
Osoba ta jest członkiem mojej rodziny w rozumieniu art. 173 z indeksem 1 § 2 Kodeksu pracy. Stopień pokrewieństwa: jest moją matką.
Przyczyna konieczności zapewnienia przeze mnie osobistej opieki lub wsparcia: matka po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego wymaga pomocy przy codziennych czynnościach i dowiezienia na wizytę kontrolną.

Warianty i przykładowe sytuacje

Opieka nad chorym rodzicem

Wariant, w którym opieki lub wsparcia wymaga matka albo ojciec, na przykład po pobycie w szpitalu albo w okresie leczenia. Rodzic jest członkiem rodziny w rozumieniu art. 173 z indeksem 1 § 2 Kodeksu pracy, więc nie musi mieszkać z Tobą; we wniosku podajesz stopień pokrewieństwa, a nie adres. Opisz przyczynę, dla której potrzebna jest Twoja osobista opieka.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Chore dziecko powyżej 14 lat

Wariant dla syna lub córki, którzy ukończyli 14 lat. Art. 173 z indeksem 1 § 2 Kodeksu pracy nie ogranicza wieku dziecka, więc urlop opiekuńczy przysługuje także przy dorosłym dziecku. Przy dziecku do 14 lat sprawdź najpierw zwolnienie z art. 188, czyli 16 godzin albo 2 dni w roku z zachowaniem prawa do wynagrodzenia. Wzór ma wpisanego syna; przy córce zmień stopień pokrewieństwa w formularzu.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Osoba ze wspólnego gospodarstwa domowego

Wariant dla osoby, która nie jest Twoim synem, córką, rodzicem ani małżonkiem, ale mieszka z Tobą w tym samym gospodarstwie domowym, na przykład partner bez ślubu, babcia albo teściowa. Zamiast stopnia pokrewieństwa wniosek musi wskazywać adres zamieszkania tej osoby (art. 173 z indeksem 1 § 5 Kodeksu pracy).

Wypełnij ten wariant w generatorze

5 dni z rzędu

Wariant, w którym wykorzystujesz cały roczny wymiar naraz: 5 dni pracy w jednym ciągłym okresie. Liczą się tylko dni będące dla Ciebie dniami pracy według rozkładu czasu pracy (art. 173 z indeksem 1 § 3 Kodeksu pracy), więc okres od czwartku do środy przy pracy od poniedziałku do piątku daje dokładnie 5 dni.

Wypełnij ten wariant w generatorze

W częściach (pojedyncze dni)

Wariant na kilka pojedynczych dni, na przykład raz w tygodniu na zabiegi albo wizyty kontrolne. Art. 173 z indeksem 1 Kodeksu pracy określa roczny wymiar 5 dni i nie wymaga wykorzystania go jednorazowo. Każdy wniosek musi jednak wpłynąć co najmniej 1 dzień przed pierwszym dniem, którego dotyczy (§ 4).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Jeden dzień

Wariant na jeden dzień, gdy znasz termin z wyprzedzeniem, na przykład zabieg w szpitalu jednego dnia albo konieczność odebrania bliskiej osoby po wypisie. Wniosek złóż najpóźniej dzień wcześniej (art. 173 z indeksem 1 § 4 Kodeksu pracy); jeżeli sprawa jest nagła i dzieje się dziś, właściwe może być zwolnienie z art. 148 z indeksem 1.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Małżonek po operacji

Wariant dla opieki nad mężem albo żoną po operacji lub zabiegu, gdy w domu potrzebna jest pomoc przy codziennych czynnościach. Małżonek jest członkiem rodziny w rozumieniu art. 173 z indeksem 1 § 2 Kodeksu pracy. Partner bez ślubu nim nie jest i mieści się w przepisie tylko jako osoba ze wspólnego gospodarstwa domowego. Wzór ma wpisanego męża; przy żonie zmień stopień pokrewieństwa w formularzu.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wniosek mailem lub przez system kadrowy

Wariant dla wniosku składanego w postaci elektronicznej, na przykład mailem do przełożonego albo przez system kadrowy pracodawcy. Art. 173 z indeksem 1 § 4 Kodeksu pracy wprost dopuszcza tę postać. Zachowaj wysłaną wiadomość, bo jej data jest dowodem, że wniosek wpłynął co najmniej 1 dzień przed urlopem.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wniosek o urlop opiekuńczy - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
stanowisko: ...........................
...........................
adres: ...........................
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU OPIEKUŃCZEGO
na podstawie art. 173 z indeksem 1 Kodeksu pracy - rok ...........................
Na podstawie art. 173 z indeksem 1 § 1 i § 4 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu opiekuńczego w wymiarze ...... dni, w terminie .............................
Osoba wymagająca opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych: ............................
Stopień pokrewieństwa z tą osobą lub, jeżeli nie jest członkiem mojej rodziny i zamieszkuje ze mną w tym samym gospodarstwie domowym, jej adres zamieszkania: .............................
Przyczyna konieczności zapewnienia przeze mnie osobistej opieki lub wsparcia: ............................
.............................................
podpis pracownika
ADNOTACJA PRACODAWCY
Wniosek otrzymano dnia .....................
Urlopu opiekuńczego udzielono w terminie: .............................
.............................................
data i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

Wniosek o urlop opiekuńczy wzór Word (DOCX)

Wzór wniosek o urlop opiekuńczy w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Wniosek o urlop opiekuńczy wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Wniosek o urlop opiekuńczy do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy urlop opiekuńczy jest płatny?

Art. 173 z indeksem 1 Kodeksu pracy nie przyznaje prawa do wynagrodzenia za czas tego urlopu. Inaczej jest przy zwolnieniu z powodu siły wyższej, za które przysługuje połowa wynagrodzenia (art. 148 z indeksem 1 § 1), i przy zwolnieniu dla pracownika wychowującego dziecko do 14 lat, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (art. 188 § 1). Okres urlopu opiekuńczego wlicza się natomiast do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 173 z indeksem 2). Ewentualnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego ta strona nie omawia.

Czy mogę wziąć urlop opiekuńczy na opiekę nad babcią albo teściową?

Tylko wtedy, gdy mieszka z Tobą w tym samym gospodarstwie domowym. Za członka rodziny ustawa uważa wyłącznie syna, córkę, matkę, ojca lub małżonka (art. 173 z indeksem 1 § 2). Pozostałe osoby, także rodzeństwo i partner bez ślubu, mieszczą się w przepisie jako osoby zamieszkujące w tym samym gospodarstwie domowym, a we wniosku podajesz wtedy ich adres zamieszkania (§ 5).

Czy pracodawca może odmówić urlopu opiekuńczego?

Ustawa stanowi, że urlopu udziela się na wniosek pracownika złożony w terminie (art. 173 z indeksem 1 § 4), i nie uzależnia go od zgody pracodawcy, inaczej niż przy urlopie bezpłatnym, którego pracodawca „może udzielić” (art. 174 § 1). Warunkiem jest spełnienie przesłanek z § 1 i zawartość wniosku z § 5. Od dnia złożenia wniosku do dnia zakończenia urlopu pracodawca nie może przygotowywać zwolnienia, wypowiedzieć ani rozwiązać z Tobą umowy (art. 173 z indeksem 3 i art. 177 § 1 i § 4, stosowane odpowiednio). Wyjątki to rozwiązanie bez wypowiedzenia z Twojej winy za zgodą zakładowej organizacji związkowej oraz wypowiedzenie w razie upadłości lub likwidacji pracodawcy, a ich istnienie musi udowodnić pracodawca (art. 177 § 4 z indeksem 1). Przy upadłości lub likwidacji termin rozwiązania umowy pracodawca musi uzgodnić z reprezentującą Cię zakładową organizacją związkową (art. 177 § 4). Samo złożenie wniosku nie może być przyczyną zwolnienia (art. 188 z indeksem 1 § 7 i § 8), a po urlopie wracasz na dotychczasowe lub równorzędne stanowisko (art. 186 z indeksem 4). Naruszanie przepisów o urlopie opiekuńczym zagrożone jest karą grzywny od 2000 zł do 60 000 zł (art. 281 § 1 pkt 5b).

Czy muszę dołączyć zaświadczenie lekarskie?

Art. 173 z indeksem 1 § 5 wylicza, co wskazuje się we wniosku: imię i nazwisko osoby, przyczynę konieczności zapewnienia opieki lub wsparcia oraz stopień pokrewieństwa albo adres. Przepis nie wymaga dołączania dokumentów ani podawania rozpoznania choroby. Przyczynę opisz jednak na tyle konkretnie, żeby było widać poważne względy medyczne i potrzebę Twojej osobistej opieki.

Czy urlop opiekuńczy można wziąć w godzinach albo w częściach?

W godzinach nie: ustawa określa wymiar w dniach i każe udzielać urlopu w dni pracy według rozkładu czasu pracy (art. 173 z indeksem 1 § 1 i § 3). W częściach tak, bo przepis nie wymaga wykorzystania 5 dni naraz. Każdy wniosek musi jednak wpłynąć co najmniej 1 dzień przed pierwszym dniem, którego dotyczy (§ 4). Na pilne sprawy rodzinne spowodowane chorobą lub wypadkiem, wymagające Twojej natychmiastowej obecności, służy zwolnienie z art. 148 z indeksem 1. W godzinach wykorzystasz je tylko wtedy, gdy taki sposób wybierzesz w pierwszym wniosku o to zwolnienie w danym roku (art. 148 z indeksem 1 § 2).

Czy przy niepełnym etacie przysługuje mniej dni?

Art. 173 z indeksem 1 nie zawiera przepisu o proporcjonalnym obniżeniu wymiaru, jaki mają art. 148 z indeksem 1 § 4 i art. 188 § 3 dla zwolnień w godzinach. Wymiar to 5 dni w roku kalendarzowym, udzielanych w dni, które są dla Ciebie dniami pracy zgodnie z Twoim rozkładem czasu pracy (§ 3). Przy pracy na przykład trzy dni w tygodniu urlop obejmie więc tylko te dni.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-urlop-opiekunczy.json