Wniosek o zapomogę bezzwrotną to pismo, w którym pracownik albo emeryt lub rencista korzystający z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych prosi o jednorazową pomoc pieniężną, której nie zwraca, w związku z chorobą, śmiercią bliskiej osoby, zdarzeniem losowym albo trudną sytuacją materialną. Kodeks pracy (Dz.U. 1974 poz. 141) zobowiązuje pracodawcę do zaspokajania socjalnych potrzeb pracowników stosownie do możliwości i warunków oraz w miarę posiadanych środków (art. 16 i art. 94 pkt 8). Kto i na jakich zasadach otrzymuje zapomogę, określają ustawa o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych i regulamin funduszu u danego pracodawcy.
Wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego - kiedy stosować
Wniosek o zapomogę składasz, gdy spotkało Cię coś, czego nie da się pokryć z bieżącego budżetu: choroba Twoja lub kogoś bliskiego, śmierć członka rodziny, pożar, zalanie, kradzież, albo gdy sytuacja materialna rodziny pogorszyła się na dłużej. Zapomoga bezzwrotna różni się od pożyczki z funduszu tym, że nie podlega zwrotowi. Wniosek kierujesz do pracodawcy, który prowadzi fundusz, a zwykle trafia on do komisji socjalnej, jeżeli regulamin ją powołuje. Kto może dostać zapomogę, za co, w jakiej wysokości i z jakimi dokumentami, zapisuje regulamin funduszu u Twojego pracodawcy. Dlatego najpierw przeczytaj regulamin, a dopiero potem wypełnij wniosek. Wzór obsługuje pracowników, emerytów i rencistów korzystających z funduszu byłego pracodawcy oraz inne osoby, którym regulamin przyznaje prawo do świadczeń. Nie dotyczy zasiłków z ośrodka pomocy społecznej ani zapomóg dla studentów, które mają odrębne podstawy i tryb.
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Dane wnioskodawcy i tytuł do korzystania z funduszu | Imię, nazwisko, adres oraz informacja, czy składasz wniosek jako pracownik (ze stanowiskiem), emeryt lub rencista (z okresem zatrudnienia), czy inna osoba uprawniona według regulaminu. |
| Oznaczenie pracodawcy i adresata | Nazwa i siedziba pracodawcy, a jeżeli regulamin to przewiduje, komisja socjalna jako adresat. |
| Rodzaj zapomogi i przyczyna | Zapomoga losowa albo socjalna, nazwana tak, jak w regulaminie, oraz zdarzenie, które uzasadnia wniosek, z datą. |
| Uzasadnienie i wydatki | Opis sytuacji i jej skutków finansowych, najlepiej z kwotami poniesionych lub przewidywanych wydatków. |
| Oświadczenie o dochodach | Liczba osób w gospodarstwie domowym i dochód na osobę liczony według regulaminu. Formę oświadczenia i ewentualne dokumenty o dochodach określa regulamin funduszu. |
| Załączniki | Dokumenty potwierdzające zdarzenie i wydatki: akt zgonu, notatka służb, rachunki, zaświadczenia. Dołącz tylko te, których wymaga regulamin albo które naprawdę coś wykazują. |
| Zgoda na przetwarzanie danych o zdrowiu | Potrzebna tylko, gdy przekazujesz dane o swoim zdrowiu; zgoda działa, gdy dane przekazujesz z własnej inicjatywy (art. 22[1b] § 1). |
| Podpis wnioskodawcy | Podpis pod wnioskiem. Opinię komisji, jeżeli przewiduje ją regulamin, i decyzję dopisuje pracodawca lub osoba, która działa w jego imieniu (art. 3[1] § 1 i 2). |
Najczęstsze błędy
- Złożenie wniosku bez przeczytania regulaminu funduszu, przez co pismo nie zawiera dokumentów albo oświadczenia, bez których komisja nie rozpatrzy sprawy.
- Dochód na osobę policzony inaczej, niż każe regulamin, na przykład netto zamiast brutto albo z innego okresu.
- Ogólnikowe uzasadnienie typu „trudna sytuacja rodzinna” bez opisu, co się stało i ile kosztuje.
- Dołączanie pełnej dokumentacji medycznej zamiast krótkiego zaświadczenia, gdy regulamin nie wymaga więcej.
- Podawanie we wniosku danych o zdrowiu innych członków rodziny ponad potrzebę, choć zgoda z formularza obejmuje wyłącznie dane wnioskodawcy.
Jak napisać uzasadnienie wniosku o zapomogę
Komisja socjalna porównuje zwykle kilka wniosków naraz, więc uzasadnienie powinno w kilku zdaniach odpowiadać na trzy pytania: co się stało, jakie są tego skutki finansowe i czym to udokumentujesz. Daty i kwoty są ważniejsze niż przymiotniki. Jeżeli część strat pokrył ubezpieczyciel albo inna instytucja, napisz to otwarcie; ukrycie takiej informacji podważa wiarygodność całego wniosku. Przy chorobie pisz o kosztach i ograniczeniach, a nie o rozpoznaniu. Komisji wystarczy wiedza, że leczenie trwa od określonego dnia i kosztuje określoną kwotę miesięcznie. Szczegóły medyczne dołączaj tylko wtedy, gdy wymaga ich regulamin, bo każda taka informacja trafia do osób, które ją oceniają.
Przykład wypełnienia
W nocy z 3 na 4 marca 2026 r. w moim mieszkaniu przy ul. Polnej 5
w Poznaniu doszło do pożaru instalacji elektrycznej w kuchni. Zniszczeniu
uległy meble kuchenne, lodówka i kuchenka, a ściany i sufit wymagają
remontu. Ubezpieczyciel wypłacił 2 000 zł odszkodowania za ruchomości.
Koszt zakupu niezbędnego sprzętu wynosi ok. 3 500 zł, a remontu kuchni
według kosztorysu ok. 6 000 zł. Mieszkam z mężem i dwojgiem dzieci
w wieku szkolnym. Do wniosku dołączam notatkę straży pożarnej
z interwencji, kosztorys remontu i decyzję ubezpieczyciela.
Kto rozpatruje wniosek i co się dzieje po jego złożeniu
Decyzję podejmuje pracodawca. Jeżeli pracodawca jest jednostką organizacyjną, w jego imieniu działa osoba lub organ zarządzający tą jednostką albo inna wyznaczona do tego osoba (art. 3[1] § 1 Kodeksu pracy). Pracodawca będący osobą fizyczną działa osobiście, a jeżeli tego nie robi, tę zasadę stosuje się do niego odpowiednio (art. 3[1] § 2). Wiele regulaminów przewiduje wcześniejszą opinię komisji socjalnej albo przedstawicieli pracowników. Opinię i decyzję zapisuje pracodawca, dlatego wzór kończy się na podpisie wnioskodawcy. Kodeks pracy zakłada, że pracodawca dzieli środki socjalne w miarę posiadanych środków (art. 94 pkt 8), więc nawet dobrze uzasadniony wniosek może zostać uwzględniony w niższej kwocie albo odłożony, gdy w funduszu brakuje pieniędzy. Zachowaj kopię wniosku z potwierdzeniem przyjęcia: przyda się, gdy będziesz składać kolejny wniosek albo pytać o powody odmowy.
Warianty i przykładowe sytuacje
Z powodu choroby
Wariant dla długotrwałej albo kosztownej choroby wnioskodawcy lub członka jego rodziny: leczenie, rehabilitacja, leki, dojazdy na zabiegi. Pismo wskazuje, kogo choroba dotyczy i od kiedy trwa, a uzasadnienie skupia się na wydatkach, nie na diagnozie. Jeżeli dołączasz dokumenty medyczne dotyczące siebie, zaznacz w formularzu zgodę na przetwarzanie danych o zdrowiu.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Trudna sytuacja materialna
Wariant dla zapomogi socjalnej, gdy pomocy uzasadnia nie jedno zdarzenie, ale stały niedobór środków: utrata pracy przez współmałżonka, samotne wychowywanie dzieci, wysokie koszty utrzymania przy niskim dochodzie. Pismo zawiera oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i dochodzie na osobę, który liczysz według zasad z regulaminu funduszu.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Zdarzenie losowe
Wariant po pożarze, zalaniu, powodzi, kradzieży albo wypadku, który zniszczył mienie lub nagle obciążył budżet rodziny. Pismo wskazuje datę zdarzenia i opisuje straty, a wydatki na naprawę albo odtworzenie zniszczonych rzeczy podaje z kwotami. Najmocniejszym dowodem są dokumenty sporządzone przez osoby trzecie, na przykład notatka służb z interwencji albo potwierdzenie zgłoszenia kradzieży.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Śmierć członka rodziny
Wariant po śmierci bliskiej osoby, gdy rodzina ponosi koszty pogrzebu albo traci dochód zmarłego. Pismo wskazuje, kogo dotyczy śmierć, stopień pokrewieństwa i datę zgonu, a w uzasadnieniu opisuje skutki finansowe dla rodziny. Zapomoga z funduszu to coś innego niż urlop okolicznościowy i świadczenia pogrzebowe z innych źródeł; o każde z nich występuje się osobno.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Emeryt lub rencista
Wariant dla emeryta lub rencisty, który po zakończeniu pracy nadal korzysta z funduszu socjalnego byłego pracodawcy. Pismo przedstawia wnioskodawcę jako byłego pracownika z okresem zatrudnienia i ostatnim stanowiskiem, bo pracownikiem w rozumieniu Kodeksu pracy jest osoba zatrudniona (art. 2). Czy emeryci korzystają z funduszu u danego pracodawcy, wynika z ustawy o funduszu i regulaminu.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Nauczyciel
Wariant dla nauczyciela, który składa wniosek do dyrektora szkoły lub placówki. Jeżeli stosunek pracy danej grupy pracowników regulują przepisy szczególne, Kodeks pracy stosuje się w zakresie przez nie nieuregulowanym (art. 5). Zasady funduszu socjalnego w oświacie, w tym dla nauczycieli emerytów i rencistów, wynikają z przepisów, których ten wzór nie cytuje, więc wysokość i tryb przyznania zapomogi sprawdź w regulaminie funduszu obowiązującym w Twojej szkole. Jeżeli jesteś nauczycielem emerytem lub rencistą, w polu „Składam wniosek jako” wybierz „Emeryt lub rencista”.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
...........................
adres: ...........................
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI BEZZWROTNEJ
z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
Zwracam się z prośbą o przyznanie mi bezzwrotnej zapomogi pieniężnej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Uzasadnienie
...........................
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą.
.............................................
podpis wnioskodawcy
Wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego wzór Word (DOCX)
Wzór wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Wniosek o zapomogę bezzwrotną z funduszu socjalnego do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Czy pracodawca musi przyznać mi zapomogę?
Kodeks pracy nie daje prawa do zapomogi w określonej kwocie. Zobowiązuje pracodawcę do zaspokajania socjalnych potrzeb pracowników stosownie do możliwości i warunków oraz w miarę posiadanych środków (art. 16 i art. 94 pkt 8). Kryteria przyznawania zapomóg wynikają z ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych i regulaminu funduszu, których ten wzór nie cytuje. Dobrze udokumentowany wniosek zgodny z regulaminem ma po prostu większą szansę na uwzględnienie.
Czy emeryt może wystąpić o zapomogę do byłego pracodawcy?
Może, jeżeli należy do osób uprawnionych do korzystania z funduszu według ustawy o funduszu i regulaminu u tego pracodawcy. Emeryt nie jest pracownikiem w rozumieniu Kodeksu pracy, bo pracownikiem jest osoba zatrudniona (art. 2), dlatego we wniosku przedstawia się jako były pracownik i podaje okres zatrudnienia. Zapytaj w dziale kadr albo komisji socjalnej, czy regulamin wymaga dołączenia dokumentu potwierdzającego pobieranie emerytury lub renty.
Czy muszę podawać dochody, skoro chodzi o zdarzenie losowe?
To zależy od regulaminu funduszu. Jeżeli regulamin uzależnia przyznanie albo wysokość zapomogi od sytuacji materialnej, bez oświadczenia o dochodzie komisja nie ma danych do oceny wniosku. Formę oświadczenia i to, czy trzeba dołączyć dokumenty o dochodach, także określa regulamin. Przy zapomodze socjalnej wzór wymaga tych pól, przy losowej zostawia je do Twojej decyzji.
Czy mogę dołączyć zaświadczenie lekarskie?
Tak, ale tylko w potrzebnym zakresie. Dane o zdrowiu pracodawca może przetwarzać na podstawie zgody pracownika wyłącznie wtedy, gdy pracownik przekazuje je z własnej inicjatywy (art. 22[1b] § 1 Kodeksu pracy), a dopuszczone do nich mogą być tylko osoby z pisemnym upoważnieniem (§ 3). Brak zgody albo jej wycofanie nie może powodować wobec pracownika negatywnych konsekwencji (art. 22[1a] § 2 w związku z art. 22[1b] § 1). Zwykle wystarcza krótkie zaświadczenie o leczeniu i rachunki, bez pełnej dokumentacji.
Czy od zapomogi płaci się podatek i składki?
Zasady opodatkowania zapomóg i ich wyłączenia z podstawy składek określają ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych i przepisy o ubezpieczeniach społecznych, których ten wzór nie cytuje. Nie wpisuj do wniosku żadnych założeń w tej sprawie. Przyczynę i datę zdarzenia opisz dokładnie, a o sposób rozliczenia wypłaty zapytaj dział płac pracodawcy.
Co zrobić, jeżeli wniosek zostanie odrzucony?
Najpierw poproś o wyjaśnienie powodów i sprawdź, czy regulamin nie przewiduje ponownego rozpatrzenia albo złożenia nowego wniosku z uzupełnionymi dokumentami. Kodeks pracy oczekuje, że strony będą dążyć do polubownego załatwienia sporu (art. 243). Pracownik, któremu odmówiono zapomogi z przyczyny z art. 18[3a] § 1, na przykład z powodu zatrudnienia na czas określony albo w niepełnym wymiarze, może powołać się na art. 18[3b] § 1 pkt 2. Przepis ten uznaje pominięcie pracownika przy przyznawaniu świadczeń związanych z pracą za naruszenie zasady równego traktowania, chyba że pracodawca udowodni obiektywne powody. Obowiązują przy tym wyjątki z art. 18[3b] § 2-4, na przykład środki stosowane ze względu na ochronę rodzicielstwa lub niepełnosprawność (§ 2 pkt 3) albo czasowe działania wyrównujące szanse (§ 3). Samo uwzględnienie dochodu na osobę nie jest przyczyną z tego katalogu.
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks pracy
- pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę
- Kodeks pracy
- za pracodawcę będącego jednostką organizacyjną czynności w sprawach z zakresu prawa pracy dokonuje osoba lub organ zarządzający albo inna wyznaczona osoba (§ 1); do pracodawcy będącego osobą fizyczną, który nie działa osobiście, stosuje się to odpowiednio (§ 2)
- Kodeks pracy
- przepisy szczególne dla określonej kategorii pracowników; kodeks stosuje się w zakresie przez nie nieuregulowanym
- Kodeks pracy
- pracodawca, stosownie do możliwości i warunków, zaspokaja bytowe, socjalne i kulturalne potrzeby pracowników
- Kodeks pracy
- obowiązek zaspokajania w miarę posiadanych środków socjalnych potrzeb pracowników (pkt 8)
- Kodeks pracy
- zgoda pracownika jako podstawa przetwarzania innych danych (§ 1); brak lub wycofanie zgody nie może powodować negatywnych konsekwencji (§ 2)
- Kodeks pracy
- zgoda jako podstawa przetwarzania danych szczególnych kategorii z art. 9 ust. 1 RODO, w tym o zdrowiu, wyłącznie gdy pracownik przekazuje je z własnej inicjatywy (§ 1); dostęp tylko dla osób z pisemnym upoważnieniem pracodawcy, zobowiązanych do tajemnicy (§ 3)
- Kodeks pracy
- zasada równego traktowania w zatrudnieniu i katalog przyczyn zakazanego różnicowania (§ 1)
- Kodeks pracy
- pominięcie pracownika przy przyznawaniu świadczeń związanych z pracą z przyczyn z art. 18[3a] § 1 jako naruszenie zasady równego traktowania, chyba że pracodawca udowodni obiektywne powody (§ 1 pkt 2), z zastrzeżeniem § 2-4; dopuszczalne są m.in. środki ze względu na ochronę rodzicielstwa lub niepełnosprawność (§ 2 pkt 3) i czasowe działania wyrównujące szanse (§ 3)
- Kodeks pracy
- pracodawca i pracownik powinni dążyć do polubownego załatwienia sporu ze stosunku pracy
Powiązane dokumenty
- Wniosek o urlop okolicznościowy - wzór
Wniosek o urlop okolicznościowy wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Śmierć w rodzinie, ślub, narodziny dziecka, także usprawiedliwienie po fakcie.
- Zgoda na przetwarzanie danych osobowych - wzór
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Wyrażenie lub wycofanie zgody, także do banku i BIK po spłacie kredytu.
- Oświadczenie - wzór
Oświadczenie wzór 2026 za darmo, PDF i Word: ogólne, o zmianie adresu, do umowy zlecenia, do najmu okazjonalnego, o stanie majątkowym. Wypełnij online.
- Wniosek o podwyżkę wynagrodzenia - wzór
Wniosek o podwyżkę wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Uzasadnienie, nowe obowiązki, awans, równe wynagrodzenie i budżetówka, bez rejestracji.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-zapomoge-bezzwrotna.json
