Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach to pisemne potwierdzenie, wydane na prośbę pacjenta przez fizjoterapeutę albo gabinet, że pacjent odbył terapię: w jakim okresie, na ilu wizytach, jakie zabiegi wykonano i ile kosztowały. Najczęściej trafia do ubezpieczyciela albo do sądu jako dowód kosztów leczenia, które przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia wchodzą w zakres naprawienia szkody (art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 93). Zaświadczenie z gabinetu jest co do zasady dokumentem prywatnym, a nie urzędowym (art. 244 i 245 Kodeksu postępowania cywilnego), dlatego musi jednoznacznie wskazywać wystawcę i nosić jego podpis. Kto może je wystawić i komu wolno przekazać dane o zdrowiu pacjenta, regulują ustawy o zawodzie fizjoterapeuty i o prawach pacjenta, których ten wzór nie powołuje; rozpoznanie wpisuj więc tylko wtedy, gdy pacjent chce, żeby trafiło do adresata.
Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach - kiedy stosować
Zaświadczenie przydaje się zawsze, gdy ktoś poza gabinetem ma uwierzyć, że pacjent naprawdę przeszedł terapię i ile ona kosztowała. Najczęściej jest to ubezpieczyciel: z polisy NNW albo z OC sprawcy wypadku, od którego poszkodowany może żądać zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio (art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego). Ten sam dokument trafia do sądu w sprawie o odszkodowanie i zadośćuczynienie, do pracodawcy przy dofinansowaniu, do szkoły lub klubu oraz do własnych papierów podatkowych. Wystawia je fizjoterapeuta albo gabinet, a nie pacjent. Pacjent może jednak przygotować projekt w generatorze i przynieść go do podpisu, co oszczędza czas obu stronom. Formularz pyta o dwie rzeczy, które zmieniają dokument najbardziej: czy podać kwoty i czy ujawnić dane o stanie zdrowia. Żadnej z nich nie ustawiamy za Ciebie. Zaświadczenie nie zastępuje rachunku ani faktury, skierowania ani dokumentacji medycznej. Potwierdza fakty: okres, wizyty, zabiegi, koszt i zapłatę. O tym, czy koszt zostanie zwrócony, decyduje adresat według umowy, polisy albo przepisów, które go wiążą.
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Oznaczenie wystawcy | Nazwa i adres gabinetu, imię i nazwisko fizjoterapeuty, najlepiej z numerem prawa wykonywania zawodu. Dokument musi pozwalać ustalić wystawcę (art. 243 z indeksem 1 KPC). |
| Dane pacjenta | Imię i nazwisko oraz PESEL albo data urodzenia, a przy dziecku także dane przedstawiciela, który poprosił o zaświadczenie. |
| Okres terapii i liczba wizyt | Data pierwszej i ostatniej wizyty, liczba wizyt odbytych, a najlepiej także ich daty. |
| Rodzaj zabiegów | Nazwy zabiegów i procedur. W wariancie bez danych o zdrowiu opis ogólny, bez okolicy ciała. |
| Dane o stanie zdrowia - tylko za zgodą pacjenta | Cel terapii albo rozpoznanie wpisuje się wyłącznie wtedy, gdy pacjent tego chce i adresat tego potrzebuje. |
| Koszt i stan zapłaty | Łączny koszt, cena wizyty, informacja, czy zapłacono w całości, oraz numery rachunków lub faktur. |
| Cel, data i podpis | Do czego zaświadczenie jest potrzebne, numer szkody lub sygnatura, data wystawienia oraz podpis i pieczęć fizjoterapeuty. |
Najczęstsze błędy
- Wpisanie rozpoznania w zaświadczeniu dla pracodawcy albo trenera, choć adresat potrzebował tylko potwierdzenia wizyt, a pacjent nie chciał ujawniać, na co się leczy.
- Opis zabiegów w rodzaju „terapia manualna kręgosłupa lędźwiowego” w wariancie, który miał być bez danych o zdrowiu.
- Podanie liczby umówionych zamiast odbytych wizyt. Ubezpieczyciel porównuje ją z rachunkami i rozbieżność podważa cały dokument.
- Stwierdzenie przez fizjoterapeutę, że uraz powstał w wypadku. Wystawca zna zdarzenie tylko z relacji pacjenta i tak powinien to zapisać.
- Poprawki długopisem na wydrukowanym zaświadczeniu. Sąd sam ocenia moc dowodową dokumentu z przekreśleniami (art. 257 KPC); lepiej wydrukować go ponownie.
- Wysłanie ubezpieczycielowi samego zaświadczenia bez rachunków, przez co likwidacja szkody się przeciąga.
Co wpisać, żeby ubezpieczyciel albo sąd nie odesłał zaświadczenia
Ubezpieczyciel likwidujący szkodę albo sąd nie zna gabinetu i nie ma powodu wierzyć mu na słowo. Zaświadczenie gabinetu jest dokumentem prywatnym, który dowodzi tylko tego, że osoba podpisana złożyła zawarte w nim oświadczenie (art. 245 KPC). Jeżeli druga strona zaprzeczy jego prawdziwości, udowodnić ją musi ten, kto się na nie powołuje (art. 253 KPC), czyli pacjent. Dlatego liczą się szczegóły: pełne oznaczenie gabinetu, numer prawa wykonywania zawodu, konkretne daty wizyt i numery rachunków, które da się sprawdzić. Przy szkodzie z obowiązkowego OC sprawcy, na przykład OC posiadacza pojazdu, osoba występująca z roszczeniem powinna przedstawić posiadane dowody szkody (art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Terminy wypłaty biegną od zawiadomienia o szkodzie (opisujemy je w pytaniach poniżej), więc im szybciej doślesz kompletne dokumenty, tym mniejsze ryzyko, że ubezpieczyciel uzna, że nie mógł wcześniej wyjaśnić wysokości szkody. Jeżeli terapia trwa, wpisz plan dalszych wizyt. Przy roszczeniu wobec sprawcy albo jego ubezpieczyciela OC poszkodowany z uszkodzeniem ciała może żądać wyłożenia z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia (art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego). Nie dotyczy to polisy NNW, bo jej świadczenie wynika z umowy (art. 805 § 2 pkt 2 Kodeksu cywilnego).
Przykład wypełnienia
Poznań, dnia 20 kwietnia 2026 r.
Gabinet Fizjoterapii Anna Nowak
ul. Głogowska 40, 60-736 Poznań
ZAŚWIADCZENIE O WYKONANYCH ZABIEGACH FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
Zaświadczam, że pacjent Marek Wiśniewski, PESEL albo data urodzenia:
85031412345, korzystał z fizjoterapii w placówce Gabinet Fizjoterapii Anna Nowak
w okresie od 3 marca 2026 r. do 9 kwietnia 2026 r.
Liczba odbytych wizyt: 9.
Terminy wizyt: 3, 5, 10, 12, 17 i 19 marca, 2, 7 i 9 kwietnia 2026 r.
Rodzaj wykonanych zabiegów: kinezyterapia indywidualna, terapia
manualna, elektroterapia (TENS).
Terapia jest kontynuowana.
Planowana dalsza terapia: 6 wizyt kinezyterapii, raz w tygodniu.
Łączny koszt wykonanych zabiegów wyniósł 1 350 zł.
Cena jednej wizyty: 150 zł.
Należność została zapłacona w całości.
Dokumenty płatności: rachunki nr 15/03/2026 i 8/04/2026.
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia ubezpieczycielowi w sprawie
odszkodowania z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej sprawcy szkody.
Numer szkody albo sygnatura akt: szkoda nr 2026/123456.
Zaświadczenie wydano na prośbę pacjenta.
mgr Anna Nowak, fizjoterapeuta
nr prawa wykonywania zawodu: 12345
podpis i pieczęć
Kwoty i dane o zdrowiu - kiedy je podawać
Kwoty są potrzebne wszędzie tam, gdzie chodzi o zwrot pieniędzy: u ubezpieczyciela, w sądzie, przy dofinansowaniu od pracodawcy i we własnym rozliczeniu podatkowym. Wpisz łączny koszt, cenę wizyty i stan zapłaty, a przy zapłacie częściowej zapłaconą kwotę. Szkoła i klub zwykle kwot nie potrzebują. Z danymi o zdrowiu jest odwrotnie: podawaj je tylko tam, gdzie adresat bez nich nie oceni sprawy, i tylko za zgodą pacjenta. Wariant z celem terapii mówi mniej niż wariant z rozpoznaniem i często wystarcza. W wariancie bez danych o zdrowiu generator pomija także datę zdarzenia, ale opis zabiegów piszesz sam, więc zadbaj, żeby nie zdradzał schorzenia.
Warianty i przykładowe sytuacje
Dla ubezpieczyciela (NNW)
Wariant dla pacjenta, który zgłasza ubezpieczycielowi wypadek z polisy następstw nieszczęśliwych wypadków, obejmującej uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia (art. 829 § 1 pkt 2 Kodeksu cywilnego), i chce zwrotu kosztów rehabilitacji. Zaświadczenie podaje okres, liczbę wizyt, zabiegi i koszt; to, czy polisa obejmuje zwrot kosztów fizjoterapii i jakich dokumentów wymaga, wynika z jej ogólnych warunków.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Po wypadku komunikacyjnym (OC sprawcy)
Wariant dla poszkodowanego w wypadku drogowym, który dochodzi zwrotu kosztów rehabilitacji bezpośrednio od ubezpieczyciela sprawcy (art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego, art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Osoba występująca z roszczeniem powinna przedstawić posiadane dowody szkody (art. 16 ust. 3 tej ustawy), a zaświadczenie z kwotami i numerem szkody jest jednym z nich, obok rachunków.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Do sprawy o odszkodowanie
Wariant do sprawy sądowej albo przedsądowej przeciwko sprawcy, w której poszkodowany żąda zwrotu kosztów leczenia (art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego) i zadośćuczynienia za krzywdę (art. 445 § 1). Zaświadczenie gabinetu jest dokumentem prywatnym (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego), więc przy sporze o jego prawdziwość wykazuje ją strona, która się na nie powołuje (art. 253); dlatego numer prawa wykonywania zawodu i daty wizyt mają tu szczególne znaczenie.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Dla pracodawcy (ZFŚS)
Wariant dla pracownika, który ubiega się o dofinansowanie fizjoterapii z funduszu socjalnego albo rozlicza zabiegi w ramach pakietu medycznego. Pracodawca potrzebuje zwykle okresu, liczby wizyt i kosztu, a nie rozpoznania, więc warto rozważyć wariant bez danych o stanie zdrowia. Jakie dokumenty są wymagane, sprawdź w zasadach przyznawania świadczeń u pracodawcy.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Do ulgi rehabilitacyjnej
Wariant dla osoby, która chce mieć zestawienie zabiegów i wydatków na rehabilitację do rozliczenia rocznego. Zaświadczenie podaje okres, zabiegi, koszt i dokumenty płatności. Czy dany wydatek można odliczyć i jakie dokumenty są do tego potrzebne, rozstrzyga ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych, której ten wzór nie powołuje.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Dla szkoły lub klubu sportowego
Wariant dla ucznia albo zawodnika, który przedstawia w szkole lub klubie potwierdzenie, że przechodzi fizjoterapię, na przykład po kontuzji. Domyślnie bez kwot. Zaświadczenie potwierdza udział w terapii, ale nie zastępuje dokumentów, których szkoła albo klub może wymagać do zwolnienia z zajęć lub dopuszczenia do treningów, więc zapytaj o nie wcześniej.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Tylko wizyty, bez danych o zdrowiu
Wariant, który potwierdza wyłącznie okres terapii, liczbę i terminy wizyt oraz ogólny rodzaj zabiegów, bez rozpoznania, celu terapii i daty zdarzenia. Przydaje się, gdy adresat chce tylko wiedzieć, że pacjent był w gabinecie, na przykład pracodawca albo trener, a pacjent nie chce ujawniać, na co się leczy.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
ZAŚWIADCZENIE O WYKONANYCH ZABIEGACH FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
Zaświadczam, że pacjent/ka ..........................., PESEL albo data urodzenia: ..........................., korzystał/a z fizjoterapii w placówce ........................... w okresie od ........................... do ............................
Liczba odbytych wizyt: ............................
Rodzaj wykonanych zabiegów: ...........................
Zaświadczenie wydano na prośbę pacjenta.
.............................................
..........................., fizjoterapeuta
podpis i pieczęć
Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach wzór Word (DOCX)
Wzór zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Zaświadczenie od fizjoterapeuty o wykonanych zabiegach do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Czy zaświadczenie zastępuje rachunek albo fakturę?
Nie. Zaświadczenie potwierdza okres terapii, wizyty i zabiegi, a rachunek albo faktura dokumentuje samą płatność. Ubezpieczyciel i pracodawca zwykle chcą obu dokumentów, dlatego w zaświadczeniu warto wskazać numery rachunków. Wyślij oba dokumenty od razu, a nie na wezwanie ubezpieczyciela.
Czy ubezpieczyciel sprawcy zwróci koszty prywatnej fizjoterapii?
Przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego koszty (art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego), a z OC posiadaczy pojazdów przysługuje odszkodowanie także za taką szkodę (art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Odpowiedzialność obejmuje jednak tylko normalne następstwa zdarzenia (art. 361 § 1), więc ubezpieczyciel może kwestionować potrzebę albo zakres terapii. Dlatego obok zaświadczenia przydaje się skierowanie lub zalecenie lekarza. Spór o zasadność kosztów rozstrzyga w ostateczności sąd.
Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę po otrzymaniu dokumentów?
Przy obowiązkowym OC (np. OC posiadacza pojazdu) zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od zawiadomienia o szkodzie; jeżeli wyjaśnienie okoliczności było w tym terminie niemożliwe, w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności stało się możliwe, ale nie później niż 90 dni od zawiadomienia, chyba że ustalenie zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego (art. 13 i 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Przy polisie NNW i przy dobrowolnym OC (np. OC w życiu prywatnym) termin wynosi 30 dni od zawiadomienia, a przy niemożności wyjaśnienia 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności było to możliwe (art. 817 Kodeksu cywilnego); ten przepis nie przewiduje granicy 90 dni. W obu przypadkach bezsporną część trzeba wypłacić w terminie podstawowym.
Czy w zaświadczeniu musi być diagnoza?
Nie, wszystko zależy od adresata. Pracodawcy, szkole czy klubowi zwykle wystarczy potwierdzenie wizyt i zabiegów. Ubezpieczyciel NNW może wymagać dokumentacji medycznej według ogólnych warunków polisy, ale rozpoznanie pochodzi wtedy zwykle od lekarza, a nie z zaświadczenia fizjoterapeuty. Zasady ujawniania danych o zdrowiu wynikają z przepisów, których ten wzór nie powołuje, dlatego formularz każe wybrać wariant świadomie i nie podpowiada żadnego.
Czy sąd uzna zaświadczenie z prywatnego gabinetu?
Tak, jako dowód z dokumentu prywatnego: dowodzi on, że podpisany fizjoterapeuta złożył zawarte w nim oświadczenie (art. 245 KPC). Jeżeli pozwany zaprzeczy jego prawdziwości, prawdziwość musi wykazać strona, która się na nie powołuje (art. 253 KPC). Sąd może też zobowiązać posiadacza dokumentów do ich przedstawienia (art. 248 KPC). Dlatego zaświadczenie powinno być czytelne, podpisane, bez odręcznych poprawek i spójne z rachunkami.
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks cywilny
- forma pisemna - własnoręczny podpis na dokumencie
- Kodeks cywilny
- forma elektroniczna - kwalifikowany podpis elektroniczny, równoważna z pisemną
- Kodeks cywilny
- odpowiedzialność tylko za normalne następstwa zdarzenia; szkoda obejmuje straty i utracone korzyści
- Kodeks cywilny
- przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe koszty; na żądanie wyłożenie z góry sumy na koszty leczenia (§ 1)
- Kodeks cywilny
- zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę (§ 1)
- Kodeks cywilny
- świadczenie ubezpieczyciela przy ubezpieczeniu osobowym (np. NNW) - umówiona suma, renta lub inne świadczenie z umowy (§ 2 pkt 2)
- Kodeks cywilny
- termin spełnienia świadczenia przez ubezpieczyciela - 30 dni od zawiadomienia, 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności wyjaśnienie okoliczności było możliwe, bezsporna część w terminie podstawowym; dotyczy też dobrowolnego OC
- Kodeks cywilny
- ubezpieczenie OC; uprawniony może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela (§ 4)
- Kodeks cywilny
- ubezpieczenie osobowe, w tym następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć (§ 1 pkt 2)
- Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK
- wypłata odszkodowania lub świadczenia z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego - zakres przepisów ogólnych ustawy
- Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK
- termin wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia obowiązkowego - 30 dni, wyjątkowo 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności wyjaśnienie okoliczności było możliwe, nie później niż 90 dni, chyba że ustalenie zależy od postępowania karnego lub cywilnego
- Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK
- osoba występująca z roszczeniem powinna przedstawić posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody (ust. 3)
- Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK
- odszkodowanie z OC posiadaczy pojazdów za szkodę będącą następstwem uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia
- Kodeks postępowania cywilnego
- przepisy o dokumentach dotyczą dokumentów umożliwiających ustalenie wystawcy
- Kodeks postępowania cywilnego
- dokument urzędowy - sporządzony przez organy władzy publicznej albo podmioty w zakresie zleconych im ustawą zadań administracji publicznej
- Kodeks postępowania cywilnego
- dokument prywatny stanowi dowód, że osoba, która go podpisała, złożyła zawarte w nim oświadczenie
- Kodeks postępowania cywilnego
- obowiązek przedstawienia dokumentu na zarządzenie sądu
- Kodeks postępowania cywilnego
- ciężar dowodu prawdziwości dokumentu prywatnego pochodzącego od osoby innej niż strona zaprzeczająca spoczywa na stronie, która z niego korzysta
- Kodeks postępowania cywilnego
- sąd ocenia moc dowodową dokumentu z przekreśleniami, podskrobaniami lub innymi uszkodzeniami
Powiązane dokumenty
- Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej - wzór
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Przychodnia, szpital, dziecko, zmarły członek rodziny, wniosek do NFZ.
- Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela - wzór
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Uszczerbek na zdrowiu, szpital, zalanie, OC sprawcy, z wnioskiem o akta szkody.
- Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę - wzór
Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Pokwitowanie odszkodowania od sprawcy, z zastrzeżeniem roszczeń.
- Wniosek o wydanie zaświadczenia - wzór
Wniosek o wydanie zaświadczenia wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Urząd skarbowy, gmina, KRUS, urząd pracy - art. 217 KPA i art. 306a Ordynacji.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: zaswiadczenie-od-fizjoterapeuty-o-wykonanych-zabiegach.json
