Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę - wzór 2026 za darmo

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę to pisemne pokwitowanie, w którym poszkodowany potwierdza, że otrzymał od sprawcy albo od osoby płacącej za niego określoną kwotę tytułem naprawienia szkody; płacący może takiego pokwitowania żądać (art. 462 § 1 Kodeksu cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 93). Samo pokwitowanie potwierdza zapłatę, ale z pokwitowania zapłaty dłużnej sumy wynika domniemanie zapłaty należności ubocznych (art. 466), więc niezapłacone odsetki za opóźnienie warto w nim zastrzec. Jeżeli pismo zawiera ponadto oświadczenie, że kwota zaspokaja wszystkie roszczenia, działa jak zwolnienie z długu, które dochodzi do skutku, gdy dłużnik je przyjmie (art. 508), i zamyka drogę do żądania dopłaty. Przy kolizji drogowej zapłata albo uznanie roszczenia przez sprawcę nie ma skutków prawnych wobec jego ubezpieczyciela OC, który wcześniej się na to nie zgodził (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Dz.U. 2003 poz. 1152). Przepisy o pokwitowaniu i zwolnieniu z długu nie zastrzegają formy szczególnej, ale dokument sporządza się na piśmie, w dwóch egzemplarzach podpisanych przez obie strony.

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę - kiedy stosować

Ten dokument sporządzasz, gdy szkodę rozlicza się bezpośrednio między ludźmi: sprawca stłuczki płaci gotówką zamiast zgłaszać szkodę z OC, sąsiad pokrywa skutki zalania, rodzic oddaje pieniądze za rozbity przez dziecko telefon. Płacący ma prawo żądać pokwitowania (art. 462 § 1 Kodeksu cywilnego) i powinien je dostać, bo bez niego nie wykaże, że zapłacił. Poszkodowanemu pismo daje dowód, ile, kiedy i za co otrzymał. O tym, czy dokument tylko potwierdza zapłatę, czy zamyka sprawę, decyduje zakres rozliczenia. Oświadczenie, że kwota zaspokaja wszystkie roszczenia, połączone z przyjęciem go przez płacącego, jest zwolnieniem z długu (art. 508) i po jego podpisaniu nie zażądasz dopłaty, nawet gdy warsztat wyceni naprawę wyżej. Jeżeli kosztu naprawy jeszcze nie znasz albo leczenie trwa, wybierz wpłatę częściową z zachowaniem roszczeń. Przy szkodzie komunikacyjnej pamiętaj o ubezpieczycielach. Zapłata albo uznanie roszczenia przez sprawcę nie ma skutków wobec jego ubezpieczyciela OC, który się na to wcześniej nie zgodził (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a ten ubezpieczyciel odpowiada tylko w granicach odpowiedzialności sprawcy (art. 36 ust. 1). Jeżeli zamierzasz korzystać z własnego AC, przed zwolnieniem sprawcy z długu sprawdź warunki swojej polisy.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Oznaczenie stronPoszkodowany przyjmujący pieniądze i płacący, z imieniem, nazwiskiem i adresem. Gdy płaci ktoś za inną osobę, wskaż także osobę, która szkodę wyrządziła.
Opis zdarzenia i szkodyData, miejsce, przebieg i zakres szkody. Oświadczenie tłumaczy się według zgodnego zamiaru stron i celu (art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego), a precyzyjny opis ogranicza spór o to, czego rozliczenie dotyczyło.
Kwota liczbowo i słownieZapis słowny rozstrzyga wątpliwości przy pomyłce w cyfrach albo dopisaniu zera.
Sposób i data zapłatyGotówka z datą wręczenia albo przelew z datą wpływu. Pokwitowanie przelewu podpisuj po sprawdzeniu rachunku.
Zakres rozliczeniaCałość ze zwolnieniem z długu (art. 508), część z zachowaniem roszczeń albo samo pokwitowanie. Bez tego zapisu strony będą się spierać, czy kwota zamknęła sprawę.
Szkoda na osobie i przyszłe następstwaPrzy obrażeniach opisz stan znany w dniu podpisania i zdecyduj, czy zastrzegasz roszczenia z następstw, które ujawnią się później (art. 444 i 445).
Podpisy obu stronPodpis poszkodowanego jest pokwitowaniem. Podpis płacącego jest potrzebny, gdy pismo zawiera zwolnienie z długu, które wymaga przyjęcia przez dłużnika, albo jego zobowiązanie do zapłaty reszty. Gdy płaci ktoś za inną osobę, a zwolnienie obejmuje także sprawcę, zwolnienie musi przyjąć również sprawca albo jego przedstawiciel ustawowy (art. 508).

Najczęstsze błędy

Całość, część czy samo pokwitowanie - jak wybrać zakres

Samo pokwitowanie wybierz, gdy chcesz tylko potwierdzić, że pieniądze przeszły z rąk do rąk, a o reszcie strony jeszcze nie rozmawiały. Dokument nie przesądza wtedy, czy kwota zamknęła sprawę, i każda ze stron może później twierdzić co innego. Wpłata częściowa jest właściwa, gdy szkoda nie jest jeszcze policzona: auto czeka na kosztorys, sufit musi wyschnąć, leczenie trwa. Wierzyciel nie może odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, chyba że narusza to jego uzasadniony interes (art. 450 Kodeksu cywilnego). Dopisz kwotę i termin reszty; bez terminu płacący powinien zapłacić niezwłocznie po wezwaniu (art. 455), a po upływie terminu należą się odsetki za opóźnienie (art. 481 § 1). Całość wybierz dopiero wtedy, gdy znasz wszystkie koszty. Odszkodowanie ustala się według cen z daty jego ustalenia (art. 363 § 2), a jeżeli poszkodowany przyczynił się do szkody, obowiązek jej naprawienia odpowiednio się zmniejsza (art. 362). Gdy obie strony ustępują, jedna co do kwoty, druga co do winy, porozumienie ma cechy ugody (art. 917), od której trudno się potem uwolnić. Sprawca nie może też jednostronnie pomniejszyć zapłaty o własne należności od Ciebie: wierzytelności wynikające z czynów niedozwolonych nie mogą być umorzone przez potrącenie (art. 505 pkt 3).

Przykład wypełnienia

III. Zakres rozliczenia
Kwota wskazana w pkt II stanowi częściowe naprawienie szkody opisanej w pkt I. Jej przyjęcie nie oznacza zaspokojenia moich roszczeń w całości ani zrzeczenia się ich w pozostałej części.
Według ustaleń stron na dzień sporządzenia oświadczenia do zapłaty pozostaje kwota 1 800 zł.
Jan Kowalski zobowiązuje się zapłacić pozostałą kwotę do dnia 30. 11. 2026.
Jan Kowalski uznaje roszczenie poszkodowanego o naprawienie szkody opisanej w pkt I w części niezaspokojonej wpłatą wskazaną w pkt II.

Rozliczenie bez ubezpieczyciela a OC sprawcy i własne AC

Sprawca kolizji, który płaci z własnej kieszeni, robi to na własny rachunek. Zaspokojenie albo uznanie roszczenia przez osobę objętą obowiązkowym OC posiadaczy pojazdów nie ma skutków prawnych wobec zakładu ubezpieczeń, który nie wyraził na to uprzednio zgody (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Sprawca nie powinien więc zakładać, że ubezpieczyciel zwróci mu zapłaconą kwotę albo przyjmie jego przyznanie odpowiedzialności co do wysokości. Ustawa nie zwalnia go też z obowiązku niezwłocznego powiadomienia własnego ubezpieczyciela o zdarzeniu (art. 16 ust. 2 pkt 2). Poszkodowany, który przyjął wpłatę częściową, zachowuje prawo zgłoszenia reszty bezpośrednio ubezpieczycielowi OC sprawcy (art. 19 ust. 1 tej ustawy, art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego). Zakład ma na wypłatę co do zasady 30 dni od zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1), a poszkodowany powinien przedstawić dowody dotyczące zdarzenia i szkody, które ma (art. 16 ust. 3), w tym to pokwitowanie, bo ubezpieczyciel odpowiada tylko w granicach odpowiedzialności sprawcy, która częściowo wygasła wraz z zapłatą. Przy własnym AC kolejność ma znaczenie: po wypłacie z AC roszczenie wobec sprawcy przechodzi na Twojego ubezpieczyciela do wysokości wypłaty, ale co do niepokrytej części masz pierwszeństwo zaspokojenia (art. 828 § 1 Kodeksu cywilnego).

Warianty i przykładowe sytuacje

Kolizja - gotówka na miejscu

Sprawca stłuczki proponuje zapłatę gotówką na miejscu zamiast zgłaszania szkody z jego OC. Taka zapłata nie wiąże ubezpieczyciela OC, który się na nią wcześniej nie zgodził (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), więc sprawca płaci z własnej kieszeni. Poszkodowany przed wyborem „całości” powinien mieć pewność co do kosztu naprawy, najlepiej z wyceną warsztatu.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Sąsiad płaci za zalanie

Sąsiad z góry pokrywa szkodę po zalaniu mieszkania, bez udziału ubezpieczyciela. W opisie wskaż źródło wycieku i pomieszczenia, a w opisie mienia zniszczone elementy wykończenia i rzeczy. Jeżeli lokal jest ubezpieczony, przed zwolnieniem sąsiada z długu sprawdź warunki własnej polisy (art. 826 § 2 i art. 828 § 1 Kodeksu cywilnego).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Częściowa wpłata

Płacący wpłaca zaliczkę, a reszta zostanie rozliczona po wycenie naprawy albo po zakończeniu leczenia. Pismo wprost zachowuje roszczenia co do pozostałej części; wierzyciel nie może zresztą odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, chyba że narusza to jego uzasadniony interes (art. 450 Kodeksu cywilnego). Warto dopisać kwotę i termin reszty oraz uznanie roszczenia przez osobę odpowiedzialną za szkodę.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Pełne zaspokojenie

Kwota zamyka sprawę: poszkodowany oświadcza, że roszczenia zostały zaspokojone w całości, a płacący przyjmuje zwolnienie z długu (art. 508 Kodeksu cywilnego). Wybieraj ten wariant dopiero wtedy, gdy znasz pełny koszt naprawy, a przy obrażeniach zdecyduj świadomie o zastrzeżeniu roszczeń z następstw zdrowotnych, które jeszcze się nie ujawniły.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Szkoda parkingowa

Zarysowanie lub wgniecenie zaparkowanego samochodu, najczęściej przy manewrowaniu albo otwieraniu drzwi, rozliczone bez ubezpieczyciela. Szkoda wyrządzona przy wsiadaniu lub wysiadaniu i podczas postoju też jest szkodą w związku z ruchem pojazdu (art. 34 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), więc poszkodowany mógłby ją zgłosić z OC sprawcy, gdyby rozliczenie bezpośrednie nie doszło do skutku. Sprawca zwykle płaci przelewem już po zdarzeniu, więc pokwitowanie podpisz dopiero po wpływie pieniędzy na rachunek.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Zniszczona rzecz

Zapłata za zniszczony telefon, rower, ogrodzenie albo inną rzecz. Poszkodowany wybiera między przywróceniem stanu poprzedniego a zapłatą sumy pieniężnej, a kwotę ustala się według cen z daty ustalenia odszkodowania (art. 363 Kodeksu cywilnego). W opisie mienia podaj model lub cechy rzeczy, żeby nie było wątpliwości, za co płacono.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Szkoda wyrządzona przez dziecko lub psa

Rodzic płaci za szkodę wyrządzoną przez dziecko albo właściciel za szkodę wyrządzoną przez psa. Wariant ustawia płacenie za inną osobę, właściwe dla rodzica; przy szkodzie wyrządzonej przez zwierzę, za którą płaci sam właściciel, przełącz pole „Kto płaci” na osobę odpowiedzialną. Ten wzór nie rozstrzyga, kto ponosi odpowiedzialność za dziecko lub zwierzę.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU PIENIĘDZY TYTUŁEM NAPRAWIENIA SZKODY
(pokwitowanie odszkodowania)
Poszkodowany (przyjmujący zapłatę):
..........................., zamieszkały(-a): ...........................
Płacący:
..........................., zamieszkały(-a): ...........................
I. Zdarzenie i szkoda
Oświadczenie dotyczy szkody wyrządzonej w dniu ........................... w miejscu: ............................ Przebieg zdarzenia: ............................
II. Zapłata
Ja, niżej podpisany(-a) ..........................., potwierdzam, że otrzymałem(-am) od ........................... kwotę ........................... (słownie: ...........................) tytułem naprawienia szkody opisanej w pkt I, w sposób: ............................
III. Postanowienia końcowe
Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
.............................................
podpis poszkodowanego (przyjmującego zapłatę)
.............................................
podpis płacącego

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę wzór Word (DOCX)

Wzór oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy po przyjęciu pieniędzy od sprawcy mogę jeszcze zgłosić szkodę z jego OC?

Zależy od tego, co podpisałeś. Przy wpłacie częściowej z zachowaniem roszczeń resztę możesz zgłosić bezpośrednio ubezpieczycielowi OC sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), ujawniając otrzymaną kwotę. Jeżeli oświadczyłeś, że kwota zaspokaja wszystkie roszczenia, a sprawca przyjął zwolnienie z długu, jego zobowiązanie wygasło (art. 508 Kodeksu cywilnego), a ubezpieczyciel odpowiada tylko w granicach odpowiedzialności sprawcy (art. 36 ust. 1 ustawy). Licz się wtedy z odmową dopłaty.

Czy mogę odmówić przyjęcia części odszkodowania?

Co do zasady nie. Wierzyciel nie może odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, nawet gdy cała wierzytelność jest już wymagalna, chyba że przyjęcie narusza jego uzasadniony interes (art. 450 Kodeksu cywilnego). Przyjęcie części nie oznacza rezygnacji z reszty, ale tylko wtedy, gdy pokwitowanie tego nie przesądza inaczej. Dlatego przy zaliczce wybierz zakres „część” i nie podpisuj oświadczenia o braku dalszych roszczeń.

Co jeśli po podpisaniu okaże się, że naprawa kosztuje więcej?

Przy pokwitowaniu częściowym albo samym pokwitowaniu możesz żądać różnicy od płacącego, a przy szkodzie komunikacyjnej także od ubezpieczyciela OC. Przy pełnym zwolnieniu z długu możliwości są wąskie. Uchylenie się od oświadczenia z powodu błędu wymaga co do zasady błędu istotnego, wywołanego przez drugą stronę albo jej znanego lub łatwego do zauważenia (art. 84). Jeżeli jednak druga strona wywołała błąd podstępnie, wystarczy także błąd nieistotny albo niedotyczący treści czynności prawnej (art. 86 § 1). Przy ugodzie błąd musi dotyczyć stanu faktycznego, który obie strony uważały za niewątpliwy (art. 918 § 1). Samo niedoszacowanie naprawy zwykle tych warunków nie spełnia.

Czy płacący też musi podpisać oświadczenie?

Przy samym pokwitowaniu wystarcza podpis poszkodowanego, bo to on potwierdza odbiór pieniędzy, a płacący może takiego pokwitowania żądać (art. 462 § 1 Kodeksu cywilnego). Podpis płacącego jest potrzebny, gdy pismo zawiera zwolnienie z długu, bo zobowiązanie wygasa dopiero wtedy, gdy dłużnik zwolnienie przyjmie (art. 508). Jest też niezbędny przy zobowiązaniu do zapłaty reszty i uznaniu roszczenia, bo to jego oświadczenia.

Podpisałem oświadczenie pod presją na miejscu zdarzenia. Co mogę zrobić?

Jeżeli oświadczenie złożyłeś pod wpływem bezprawnej groźby i z okoliczności wynika, że mogłeś obawiać się poważnego niebezpieczeństwa osobistego lub majątkowego, możesz uchylić się od jego skutków (art. 87 Kodeksu cywilnego). Uchylenie składa się drugiej stronie na piśmie, w ciągu roku od ustania stanu obawy (art. 88). Sama presja czasu albo nalegania sprawcy nie są groźbą w tym rozumieniu, dlatego lepiej w ogóle nie podpisywać pełnego zrzeczenia się roszczeń na miejscu, przed wyceną szkody.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: oswiadczenie-o-przyjeciu-pieniedzy-za-szkode.json