Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej to pismo, którym pacjent albo osoba działająca w jego imieniu prosi przychodnię, szpital lub gabinet o kopię, wyciąg, odpis, oryginał albo wgląd w dokumentację leczenia. Zasady dostępu, w tym krąg osób uprawnionych, opłaty i terminy, określa ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; ten wzór nie powtarza jej przepisów, dlatego kwoty i terminy sprawdź w jej aktualnym tekście albo w placówce. Za dziecko do pełnoletności wniosek składa rodzic, któremu przysługuje władza rodzicielska, jako przedstawiciel ustawowy, a każde z rodziców może działać samodzielnie (art. 92 i art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, Dz.U. 1964 poz. 59). Za osobę ubezwłasnowolnioną całkowicie działa opiekun, chyba że pozostaje ona jeszcze pod władzą rodzicielską; wtedy działa rodzic (art. 13 § 2 Kodeksu cywilnego). Kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo działa tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy powołał go do jej reprezentowania (art. 181 § 1 KRO).
Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej - kiedy stosować
Wniosek składasz wtedy, gdy potrzebujesz własnej dokumentacji leczenia: przy zmianie lekarza albo przychodni, przed konsultacją u specjalisty, do sprawy o odszkodowanie, rentę lub świadczenie z ubezpieczenia albo po prostu po to, żeby mieć wyniki u siebie. Kierujesz go do placówki, w której byłeś leczony i która prowadzi dokumentację, także wtedy, gdy leczenie odbywało się w ramach NFZ. Opcjonalnie generator dołącza osobne pismo do oddziału NFZ z prośbą o listę udzielonych świadczeń, która pomaga ustalić, do kogo w ogóle pisać. Najwięcej problemów sprawia pytanie, kto może złożyć wniosek za kogoś innego: rodzic, opiekun, kurator, osoba upoważniona czy osoba bliska zmarłego. Wyjaśniamy to w przewodniku poniżej. Formularz pyta, w jakiej roli występujesz, i dopasowuje do niej treść pisma. Przy dokumentacji osoby zmarłej i przy upoważnieniach udzielonych przez pacjenta rozstrzygające są przepisy ustawy o prawach pacjenta, których ten wzór nie powołuje. Dlatego nie wpisujemy za Ciebie żadnej podstawy prawnej ani wysokości opłat: pismo opisuje fakty, a placówka stosuje do nich przepisy.
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Oznaczenie wnioskodawcy z adresem | Imię, nazwisko i adres, na który placówka może odpowiedzieć albo wysłać dokumentację. Telefon albo e-mail ułatwia umówienie odbioru. |
| Oznaczenie placówki | Pełna nazwa i adres przychodni, szpitala albo gabinetu, a przy szpitalu także oddział. |
| Dane pacjenta | Imię i nazwisko oraz PESEL albo data urodzenia, żeby placówka jednoznacznie odnalazła dokumentację. Przy zmarłym także data zgonu. |
| Rola i umocowanie wnioskodawcy | Rodzic, opiekun, kurator, osoba upoważniona albo bliska. Opiekun i kurator wskazują postanowienie sądu; kurator musi mieć umocowanie do reprezentowania (art. 181 § 1 KRO). |
| Zakres dokumentacji | Całość, okres od-do albo konkretny pobyt lub badanie. Precyzyjny zakres skraca kompletowanie. |
| Forma udostępnienia i sposób odbioru | Kopia papierowa lub elektroniczna, wgląd, wyciąg, odpis albo oryginał za zwrotem, oraz odbiór osobisty, przez upoważnioną osobę lub pocztą. |
| Podpis i załączniki | Własnoręczny podpis i lista załączników, np. aktu zgonu albo postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna. |
Najczęstsze błędy
- Wniosek o „całą dokumentację” ze szpitala, w którym pacjent bywał wielokrotnie, zamiast wskazania pobytu i oddziału. Kompletowanie trwa dłużej, a opłata za kopie może rosnąć z liczbą stron.
- Złożenie wniosku przez rodzica za dziecko, które ukończyło 18 lat albo zawarło małżeństwo. Władza rodzicielska trwa do pełnoletności (art. 92 KRO), a małżeństwo daje pełnoletność (art. 10 § 2 KC).
- Działanie przez kuratora osoby ubezwłasnowolnionej częściowo bez postanowienia sądu powołującego go do reprezentowania (art. 181 § 1 KRO).
- Posługiwanie się po śmierci pacjenta pełnomocnictwem udzielonym przez niego na podstawie Kodeksu cywilnego. Umocowanie co do zasady wygasa ze śmiercią mocodawcy (art. 101 § 2 KC).
- Prośba o same opisy badań obrazowych bez obrazów albo odwrotnie, przez co trzeba składać drugi wniosek.
- Brak kopii wniosku z datą złożenia. Bez niej trudno wykazać, kiedy wystąpiłeś o dokumentację, gdy placówka zwleka.
Kto może złożyć wniosek w imieniu pacjenta
Kodeks cywilny rozróżnia dwa rodzaje działania za kogoś: przedstawicielstwo ustawowe, które wynika z ustawy, i pełnomocnictwo, które wynika z oświadczenia reprezentowanego (art. 96 KC). Rodzic, opiekun i kurator z umocowaniem sądu są przedstawicielami ustawowymi; osoba upoważniona przez pacjenta działa na podstawie jego oświadczenia. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską i każde z nich może działać samodzielnie (art. 98 § 1 KRO). Jeżeli jedno z rodziców nie żyje, nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych (np. jest niepełnoletnie i nie zawarło małżeństwa albo jest ubezwłasnowolnione), zostało pozbawione władzy albo jest ona zawieszona, władza przysługuje drugiemu (art. 94 § 1 KRO, art. 12 i 15 KC). Opiekun małoletniego sprawuje pieczę nad jego osobą (art. 155 § 1 KRO), a do opieki nad ubezwłasnowolnionym całkowicie stosuje się te same przepisy (art. 175 KRO). Kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo (art. 16 § 2 KC) albo osoby niepełnosprawnej reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd tak postanowił (art. 181 § 1 i art. 183 KRO), więc sprawdź treść postanowienia, zanim złożysz wniosek. Upoważnienia dawanego przez pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczą przepisy ustawy o prawach pacjenta; jeżeli masz wątpliwość, czy Twoje upoważnienie wystarczy, zapytaj w placówce, czy pacjent złożył je u niej.
Przykład wypełnienia
Lublin, dnia 7 października 2026 r.
Katarzyna Wójcik
ul. Ogrodowa 12, 20-075 Lublin
tel. 600 200 300
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie
ul. Staszica 16, 20-081 Lublin
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Jako rodzic wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej mojego
małoletniego dziecka. Oświadczam, że przysługuje mi władza rodzicielska
nad dzieckiem. Imię i nazwisko dziecka: Zofia Wójcik.
PESEL pacjenta albo data urodzenia: 15230512345.
Wniosek obejmuje dokumentację medyczną dotyczącą: pobytu na Oddziale
Pediatrii w okresie od 2 do 9 czerwca 2026 r.
Szczególnie potrzebne są mi następujące dokumenty: karta informacyjna
leczenia szpitalnego, wyniki badań.
Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie kopii papierowej.
Dokumentację odbiorę osobiście.
podpis wnioskodawcy
Zacznij od pytania, do czego dokumentacja ma Ci posłużyć. Lekarzowi prowadzącemu dalsze leczenie zwykle wystarczy karta informacyjna i wyniki badań z ostatniego pobytu. W sprawie o odszkodowanie potrzebna jest pełna historia leczenia z okresu, którego dotyczy szkoda, łącznie z opisami zabiegów. Przy badaniach obrazowych proś zarówno o opis, jak i o same obrazy w postaci cyfrowej. Forma wpływa na czas i koszt. Kopia elektroniczna na nośniku jest wygodna przy obszernej dokumentacji, wgląd na miejscu pozwala najpierw sprawdzić, czego naprawdę potrzebujesz, a oryginał wydaje się za zwrotem, więc pismo zawiera Twoje zobowiązanie do jego oddania. Jeżeli nie wiesz, w których placówkach byłeś leczony w ramach NFZ, zaznacz w formularzu wniosek do oddziału wojewódzkiego Funduszu o listę udzielonych świadczeń i dopiero na jej podstawie wyślij wnioski do konkretnych placówek.
Warianty i przykładowe sytuacje
Przychodnia (POZ)
Wariant dla dokumentacji prowadzonej przez przychodnię podstawowej opieki zdrowotnej, czyli u lekarza rodzinnego. Przydaje się przy zmianie przychodni, przed wizytą u specjalisty spoza placówki albo gdy potrzebujesz zestawu wyników badań z kilku lat. Wpisz nazwę przychodni tak, jak figuruje na skierowaniach, i wskaż dokumenty, które są Ci najbardziej potrzebne.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Szpital
Wariant dla dokumentacji z pobytu w szpitalu: karty informacyjnej leczenia szpitalnego, historii choroby, opisów zabiegów i wyników badań wykonanych na oddziale. Wskaż oddział i daty pobytu, bo szpital przechowuje dokumentację pobytów osobno, a ogólny wniosek o „całość” wydłuża jej kompletowanie.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Zmarły członek rodziny
Wariant dla osoby bliskiej, która po śmierci pacjenta chce poznać przebieg jego leczenia, na przykład przed rozważeniem roszczeń wobec szpitala. Krąg osób uprawnionych i znaczenie sprzeciwu wyrażonego przez pacjenta za życia określa ustawa o prawach pacjenta, której ten wzór nie powołuje. Opisz swoją relację ze zmarłym i dołącz akt zgonu oraz dokument potwierdzający pokrewieństwo albo małżeństwo.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Rodzic za dziecko
Wariant dla rodzica, który składa wniosek za małoletnie dziecko jako jego przedstawiciel ustawowy. Jeżeli przysługuje Ci władza rodzicielska, zgoda drugiego rodzica nie jest potrzebna (art. 98 § 1 KRO). Rodzic pozbawiony władzy rodzicielskiej albo z władzą zawieszoną nie jest przedstawicielem ustawowym (art. 94 § 1 i art. 111 KRO).
Wypełnij ten wariant w generatorze
Wersja elektroniczna
Wariant dla osoby, która chce dostać kopię dokumentacji w postaci elektronicznej na płycie albo innym nośniku, zamiast stosu kserokopii. To praktyczna forma przy obszernej historii leczenia i przy badaniach obrazowych. Jeżeli wolisz e-mail, zmień formę w formularzu i wpisz adres, na który placówka ma wysłać pliki.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Zdjęcia RTG i badania obrazowe
Wariant dla wniosku o wyniki badań obrazowych: RTG, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego albo USG. Proś osobno o opis badania i o same obrazy w postaci cyfrowej, bo lekarz, który ma ocenić zmiany w czasie, potrzebuje obu, a pracownie często przechowują je w różnych systemach.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Do sądu, ZUS albo ubezpieczyciela
Wariant dla osoby, która potrzebuje dokumentacji jako dowodu w sprawie o odszkodowanie, rentę, świadczenie z ZUS albo wypłatę z polisy. Wskaż cel i przedział czasu, którego dotyczy sprawa, żeby otrzymać komplet bez zbędnych stron. Zachowaj kopię wniosku z datą złożenia, bo instytucje często pytają, kiedy wystąpiłeś o dokumenty.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Historia świadczeń z NFZ
Wariant, w którym do wniosku do placówki generator dołącza osobne pismo do oddziału wojewódzkiego NFZ z prośbą o informację, jakie świadczenia finansowane przez Fundusz Ci udzielono, kiedy i u kogo. Taka lista pomaga ustalić, do których placówek w ogóle wysłać wnioski o dokumentację. Pismo do NFZ wysyłasz oddzielnie.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
...........................
adres: ...........................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta ............................
Zakres wniosku: ............................................
Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie: ............................
.............................................
podpis wnioskodawcy
Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej wzór Word (DOCX)
Wzór wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Czy rodzic może złożyć wniosek bez zgody drugiego rodzica?
Tak, jeżeli przysługuje mu władza rodzicielska. Gdy dziecko pozostaje pod władzą obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy (art. 98 § 1 KRO). Wyjątkiem jest rodzic pozbawiony władzy rodzicielskiej, taki, którego władza została zawieszona, oraz rodzic bez pełnej zdolności do czynności prawnych, np. niepełnoletni, który nie zawarł małżeństwa, albo ubezwłasnowolniony; wtedy władza przysługuje drugiemu z rodziców (art. 94 § 1 i art. 111 KRO, art. 10, 12 i 15 KC). Jeżeli sąd ograniczył Twoją władzę, sprawdź w orzeczeniu, czy obejmuje ona sprawy zdrowia dziecka.
Do kiedy rodzic może wystąpić o dokumentację dziecka?
Do pełnoletności dziecka, bo do tego momentu trwa władza rodzicielska (art. 92 KRO). Pełnoletnim jest, kto ukończył 18 lat, a małoletni uzyskuje pełnoletność także przez zawarcie małżeństwa i nie traci jej w razie unieważnienia małżeństwa (art. 10 KC). Po osiągnięciu pełnoletności dorosłe dziecko składa wniosek samo albo udziela Ci upoważnienia. Jeżeli dorosłe dziecko jest ubezwłasnowolnione całkowicie, nie ma zdolności do czynności prawnych (art. 12 KC), więc nie udzieli Ci skutecznie upoważnienia. Działa za nie opiekun ustanowiony przez sąd (art. 13 § 2 KC). Więcej w pytaniu o osobę ubezwłasnowolnioną. Wcześniej, przy nastolatku, warto rozmawiać z nim o tym, po co Ci jego dokumentacja.
Ile kosztuje kopia dokumentacji medycznej?
Zasady pobierania opłat, ich maksymalną wysokość i przypadki bezpłatnego udostępnienia określa ustawa o prawach pacjenta, której ten wzór nie powołuje, więc nie podajemy tu kwot. Placówki zwykle publikują cennik na swojej stronie albo w rejestracji. Jeżeli chcesz znać koszt przed przygotowaniem kopii, zaznacz w formularzu prośbę o wcześniejszą informację o opłacie. Pismo nie przesądza wtedy, czy opłata należy się w Twojej sprawie, tylko prosi o jej wskazanie.
Czy po śmierci rodzica mogę użyć upoważnienia, które mi dał?
Zależy, czym ono było. Pełnomocnictwo w rozumieniu Kodeksu cywilnego wygasa ze śmiercią mocodawcy, chyba że zastrzeżono inaczej z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego (art. 101 § 2 KC). Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej, które pacjent składa w placówce, reguluje ustawa o prawach pacjenta, i to ona przesądza, kto może uzyskać dokumentację po śmierci pacjenta. Najbezpieczniej złożyć wniosek jako osoba bliska, opisać relację ze zmarłym i dołączyć akt zgonu oraz dokument pokrewieństwa albo małżeństwa.
Kto składa wniosek za osobę ubezwłasnowolnioną?
Za osobę ubezwłasnowolnioną całkowicie działa opiekun ustanowiony przez sąd (art. 13 § 2 KC, art. 175 KRO), który wskazuje we wniosku postanowienie o ustanowieniu opieki. Jeżeli osoba ubezwłasnowolniona całkowicie pozostaje jeszcze pod władzą rodzicielską, opieki się nie ustanawia i wniosek składa rodzic (art. 13 § 2 KC, art. 92 KRO). Dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo ustanawia się kuratelę (art. 16 § 2 KC), ale kurator reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (art. 181 § 1 KRO). To samo dotyczy kuratora osoby niepełnosprawnej (art. 183 KRO). Bez takiego umocowania wniosek powinna złożyć sama osoba, której dokumentacja dotyczy.
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks cywilny
- pełnoletność z ukończeniem 18 lat (§ 1) albo przez zawarcie małżeństwa przez małoletniego (§ 2)
- Kodeks cywilny
- ubezwłasnowolnienie całkowite od 13 lat (§ 1); opieka dla ubezwłasnowolnionego, chyba że pozostaje jeszcze pod władzą rodzicielską (§ 2)
- Kodeks cywilny
- brak zdolności do czynności prawnych osób poniżej 13 lat i ubezwłasnowolnionych całkowicie
- Kodeks cywilny
- ograniczona zdolność do czynności prawnych małoletnich powyżej 13 lat i ubezwłasnowolnionych częściowo
- Kodeks cywilny
- ubezwłasnowolnienie częściowe i ustanowienie kurateli (§ 2)
- Kodeks cywilny
- umocowanie oparte na ustawie (przedstawicielstwo ustawowe) albo na oświadczeniu reprezentowanego (pełnomocnictwo)
- Kodeks cywilny
- odwołanie pełnomocnictwa (§ 1); wygaśnięcie umocowania ze śmiercią mocodawcy, chyba że zastrzeżono inaczej z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego (§ 2)
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską aż do pełnoletności
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- władza rodzicielska drugiego z rodziców, gdy jedno nie żyje, nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, zostało jej pozbawione albo jest ona zawieszona (§ 1); opieka, gdy władza nie przysługuje żadnemu (§ 3)
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- rodzice jako przedstawiciele ustawowi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską; każde z nich może działać samodzielnie (§ 1)
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- pozbawienie władzy rodzicielskiej przez sąd opiekuńczy
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- opiekun sprawuje pieczę nad osobą i majątkiem pozostającego pod opieką (§ 1); odpowiednie stosowanie przepisów o władzy rodzicielskiej (§ 2)
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- odpowiednie stosowanie przepisów o opiece nad małoletnim do opieki nad ubezwłasnowolnionym całkowicie
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (§ 1)
- Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- kurator osoby niepełnosprawnej; reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd tak postanowi, w sprawach wskazanych w postanowieniu
Powiązane dokumenty
- Upoważnienie do odbioru dokumentów - wzór
Upoważnienie do odbioru dokumentów wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Dokumentacja medyczna, urząd, pracodawca, szkoła. Wypełnij online bez rejestracji.
- Upoważnienie - wzór
Upoważnienie wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Wypełnij online do odbioru dokumentów, przesyłki lub wyników badań, bez rejestracji.
- Wniosek o wydanie zaświadczenia - wzór
Wniosek o wydanie zaświadczenia wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Urząd skarbowy, gmina, KRUS, urząd pracy - art. 217 KPA i art. 306a Ordynacji.
- Odwołanie od decyzji ZUS - wzór
Odwołanie od decyzji ZUS wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Renta, emerytura, przeliczenie, świadczenie rehabilitacyjne, wniosek o biegłego. Bez rejestracji.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-wydanie-dokumentacji-medycznej-nfz.json
