..........................., dnia ...........................
PROTOKÓŁ Z KONTROLI STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ [ ] I PIORUNOCHRONNEJ
Rodzaj kontroli (zaznacz):
[ ] pięcioletnia (art. 62 ust. 1 pkt 2 Prawa budowlanego)
[ ] roczna (art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. a)
[ ] półroczna (art. 62 ust. 1 pkt 3)
[ ] bezpiecznego użytkowania po zdarzeniu (art. 62 ust. 1 pkt 4)
[ ] na zgłoszenie mieszkańców (art. 62 ust. 1 pkt 4a)
[ ] przegląd na zlecenie poza art. 62
I. Data kontroli
Data przeprowadzenia kontroli: ............................
II. Właściciel lub zarządca obiektu
Właściciel lub zarządca obiektu: ..........................., adres: ............................
III. Kontrolowany obiekt
Adres obiektu: ............................
Opis obiektu: ...........................
IV. Osoba przeprowadzająca kontrolę
Imię i nazwisko: ............................
Uprawnienia lub kwalifikacje (rodzaj, numer, specjalność): ..................................................
V. Zakres i metoda kontroli
Szczegółowy zakres: ...........................
Przyrządy pomiarowe: ...........................
VI. Wykonanie zaleceń z poprzedniej kontroli
Ustalenia dotyczące zaleceń z poprzedniej kontroli (data protokołu, zalecenia niewykonane): ..................................................
VII. Ustalenia z oględzin
...........................
Metody i środki użytkowania elementów narażonych na wpływy atmosferyczne (przy kontroli rocznej i półrocznej, art. 62a ust. 2 pkt 8 Prawa budowlanego): ..................................................
VIII. Wyniki pomiarów
Rezystancja izolacji przewodów:
...........................
Impedancja pętli zwarcia:
...........................
Wyłączniki różnicowoprądowe:
...........................
Rezystancja uziemień:
...........................
Instalacja piorunochronna:
...........................
IX. Wynik kontroli i zalecenia
[ ] W zakresie objętym kontrolą nie stwierdzono nieprawidłowości.
[ ] Stwierdzono nieprawidłowości opisane poniżej.
[ ] Stwierdzono uszkodzenia lub braki mogące spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska.
Nieprawidłowości: ..................................................
Zalecenia (czynność i termin wykonania): ..................................................
Przy kontroli z art. 62 ust. 1 Prawa budowlanego, jeżeli stwierdzono uszkodzenia lub braki grożące w szczególności porażeniem prądem elektrycznym albo pożarem, właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu obowiązany do napraw usuwa je w czasie lub bezpośrednio po kontroli, a osoba przeprowadzająca kontrolę bezzwłocznie przesyła kopię protokołu do organu nadzoru budowlanego, a przy książce obiektu budowlanego prowadzonej elektronicznie - za pomocą systemu c-KOB (art. 70).
Potwierdzenie usunięcia uszkodzeń i uzupełnienia braków (art. 70 ust. 2): ..................................................
Data przesłania kopii protokołu do organu nadzoru budowlanego: ..................................................
X. Książka obiektu budowlanego i postanowienia końcowe
Wpis o kontroli w książce obiektu budowlanego: ..................................................
Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla właściciela lub zarządcy obiektu i dla osoby przeprowadzającej kontrolę.
.............................................
podpis osoby przeprowadzającej kontrolę
.............................................
data i podpis właściciela lub zarządcy - potwierdzenie otrzymania protokołu