..........................., dnia ...........................
PROTOKÓŁ Z PRZEGLĄDU I BADANIA DZIAŁANIA PRZECIWPOŻAROWEGO WYŁĄCZNIKA PRĄDU
Rodzaj badania (zaznacz):
[ ] przegląd okresowy wyłącznika w użytkowaniu
[ ] badanie odbiorcze po montażu lub modernizacji
[ ] ponowne badanie po usunięciu usterek
I. Data i rodzaj badania
Data przeglądu: ............................
II. Zlecający przegląd
Zlecający (właściciel, zarządca lub pracodawca): ..........................., adres: ............................
III. Obiekt
Adres obiektu: ............................
Opis obiektu: ...........................
IV. Wyłącznik
Rodzaj wyłącznika (zaznacz):
[ ] ręczny, aparat uruchamiany bezpośrednio
[ ] zdalny z wyzwalaczem napięciowym (cewką wybijakową)
[ ] zdalny z wyzwalaczem zanikowym (podnapięciowym)
[ ] inne rozwiązanie: ..................................................
Aparat odcinający (producent, typ, parametry, numer fabryczny): ...........................
Miejsce zainstalowania aparatu odcinającego: ............................
Zakres odcięcia zasilania po zadziałaniu wyłącznika: ...........................
V. Miejsca uruchomienia i oznakowanie
Miejsca uruchomienia wyłącznika (przyciski): ...........................
Oznakowanie: [ ] kompletne i czytelne [ ] braki lub uszkodzenia: ..................................................
Dostęp: [ ] swobodny [ ] utrudniony albo brak dostępu: ..................................................
VI. Osoba wykonująca przegląd
Imię i nazwisko: ............................
Kwalifikacje (rodzaj, numer, zakres i termin ważności dokumentu): ............................
VII. Przebieg czynności i wyniki próby
Wykonane czynności: ...........................
Próba zadziałania z odłączeniem zasilania: [ ] wykonana [ ] nie wykonana, przyczyna: ..................................................
Wyniki dla każdego miejsca uruchomienia: ..................................................
VIII. Wynik przeglądu i zalecenia
Wynik przeglądu (zaznacz):
[ ] pozytywny - nie stwierdzono nieprawidłowości
[ ] pozytywny z uwagami - nieprawidłowości niewpływające na zadziałanie
[ ] negatywny - sprawność wyłącznika nie zostaje potwierdzona
Usterki: ..................................................
Zalecenia (czynność i termin wykonania): ..................................................
IX. Następny przegląd i książka obiektu budowlanego
Termin następnego przeglądu: ............................
Wpis o przeglądzie w książce obiektu budowlanego (data wpisu, osoba dokonująca wpisu): ..................................................
Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla zlecającego i dla osoby wykonującej przegląd.
.............................................
podpis osoby wykonującej przegląd
.............................................
data i podpis zlecającego - potwierdzenie otrzymania protokołu