Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia - wzór 2026 za darmo

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia to pisemne oświadczenie pracownika, bez którego pracodawca nie może potrącić z pensji żadnej należności spoza katalogu art. 87 § 1 i 7 Kodeksu pracy (art. 91 § 1 Kodeksu pracy, Dz.U. 1974 poz. 141). Bez zgody pracodawca potrąca tylko sumy egzekwowane na podstawie tytułów wykonawczych, zaliczki pieniężne, kary pieniężne z art. 108 oraz kwoty wypłacone za nieobecność bez prawa do wynagrodzenia. Każda inna należność, na przykład rata pożyczki, składka ubezpieczenia grupowego czy odszkodowanie za szkodę, wymaga zgody wyrażonej na piśmie. Zgoda nie uchyla kwoty wolnej od potrąceń: przy należnościach pracodawcy jest nią kwota z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1, a przy innych należnościach 80 % tej kwoty (art. 91 § 2). Formularz przygotowuje też pismo cofające wcześniej udzieloną zgodę.

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia - kiedy stosować

Zgodę podpisujesz wtedy, gdy pracodawca ma potrącać z Twojej pensji coś spoza krótkiej listy z art. 87 § 1 i 7 Kodeksu pracy, czyli coś, czego ustawa nie pozwala mu potrącić samodzielnie. Rata pożyczki, składka ubezpieczenia grupowego, składka związkowa, opłata za kartę sportową czy odszkodowanie za szkodę wymagają zgody wyrażonej na piśmie (art. 91 § 1).

Zgoda nie oznacza zgody na wszystko. Z pensji zawsze musi zostać kwota wolna od potrąceń, a jej wysokość zależy od tego, czy należność przysługuje pracodawcy, czy innemu podmiotowi (art. 91 § 2). Dlatego pismo wskazuje wierzyciela. Pracownik nie może też zrzec się prawa do wynagrodzenia (art. 84).

Drugi wariant to cofnięcie zgody, najczęściej przy rezygnacji z ubezpieczenia, karty sportowej albo członkostwa w związku. Kodeks pracy nie reguluje odwołania wprost. Pismo działa od chwili, gdy dotarło do pracodawcy (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy), i dotyczy tylko potrąceń na przyszłość. Dług, na przykład z pożyczki, pozostaje do spłaty w inny sposób.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Oznaczenie pracownika i pracodawcyImię i nazwisko pracownika, najlepiej ze stanowiskiem lub działem, oraz nazwa i siedziba pracodawcy.
Konkretna należnośćTytuł, data umowy lub zdarzenia, numer polisy. Zgoda na potrącanie „wszelkich należności” bez wskazania, o jakie chodzi, rodzi spory.
Kwota i sposób potrącaniaCała kwota i jednorazowe potrącenie, rata do pełnej spłaty albo stała kwota miesięczna, oraz wynagrodzenie, od którego potrącenia się zaczynają.
Wierzyciel i kwota wolnaPrzy należności pracodawcy kwota wolna z art. 91 § 2 pkt 1, przy należności innego podmiotu 80 % tej kwoty (art. 91 § 2 pkt 2).
Czas trwania zgody na stałe potrąceniaDo odwołania albo do wskazanego wynagrodzenia. Przy ratach zgoda kończy się z pełnym pokryciem należności.
Forma pisemnaWłasnoręczny podpis pracownika albo kwalifikowany podpis elektroniczny (art. 78 i 78 z indeksem 1 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy).
Przy cofnięciu - oznaczenie cofanej zgodyData i przedmiot zgody oraz wynagrodzenie, od którego potrącenia mają ustać.
Potwierdzenie doręczeniaData i podpis osoby przyjmującej pismo albo potwierdzenie nadania listu poleconego. Od doręczenia zależy, od której wypłaty pismo działa.

Najczęstsze błędy

Ile pracodawca może potrącić za Twoją zgodą

Punktem wyjścia jest kwota z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy: minimalne wynagrodzenie dla pełnego etatu po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne, zaliczki na podatek i wpłat do PPK, jeżeli pracownik z nich nie zrezygnował. Przy należności pracodawcy tyle musi zostać do wypłaty (art. 91 § 2 pkt 1), przy należności innego podmiotu 80 % tej kwoty (art. 91 § 2 pkt 2).

Rzeczywistej kwoty na dany rok ten wzór nie podaje, bo wynika z przepisów o minimalnym wynagrodzeniu i ze stawek podatku oraz składek. Jeżeli z tej samej pensji idą już potrącenia komornicze, na potrącenie za zgodą może zostać mniej. Pracodawca na żądanie udostępnia dokumenty, na których podstawie obliczył wynagrodzenie (art. 85 § 5).

Przykład wypełnienia

Liczby przykładowe, nie aktualne stawki. Wynagrodzenie po odliczeniu składek, zaliczki na podatek i PPK: 5 000 zł. Przyjęta kwota z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1: 3 500 zł. Rata: 2 000 zł.
Pożyczka od pracodawcy (kwota wolna 3 500 zł): można potrącić najwyżej 1 500 zł, reszta raty przechodzi na kolejny miesiąc.
Składka na rzecz ubezpieczyciela (kwota wolna 80 %, czyli 2 800 zł): można potrącić do 2 200 zł, więc rata 2 000 zł mieści się w całości.

Jak cofnąć zgodę na potrącenie

Kodeks pracy nie reguluje odwołania zgody wprost. Art. 91 § 1 uzależnia od zgody pracownika samo potrącanie, a pracownik nie może zrzec się prawa do wynagrodzenia (art. 84), dlatego w praktyce przyjmuje się, że zgodę można cofnąć ze skutkiem na przyszłość. Potrąceń już dokonanych cofnięcie nie odwraca.

Pismo działa od chwili, gdy dotarło do pracodawcy tak, że mógł się z nim zapoznać (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy). Złóż je w kadrach za potwierdzeniem albo wyślij listem poleconym i zrób to przed zamknięciem listy płac. Wskaż datę i przedmiot cofanej zgody. Jeżeli spłacasz pożyczkę, zaproponuj inny sposób spłaty, bo dług nie znika.

Przykład wypełnienia

Poznań, dnia 12 listopada 2026 r.
Odwołuję zgodę na potrącanie z mojego wynagrodzenia za pracę, udzieloną w dniu 2 lutego 2025 r. i dotyczącą: potrącania składki grupowego ubezpieczenia na życie, polisa nr 123/2025. Proszę o zaprzestanie dokonywania potrąceń na podstawie tej zgody, poczynając od wynagrodzenia za grudzień 2026 r.

Warianty i przykładowe sytuacje

Cofnięcie zgody

Wariant dla pracownika, który wcześniej podpisał zgodę na potrącenia, na przykład składki ubezpieczenia grupowego albo karty sportowej, i chce, żeby ustały. Pismo wskazuje datę i przedmiot cofanej zgody oraz wynagrodzenie, od którego potrącenia mają się zakończyć. Działa od doręczenia pracodawcy (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy) i nie wstrzymuje potrąceń z art. 87 § 1 i 7 Kodeksu pracy ani nie umarza długu.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Raty pożyczki od pracodawcy

Wariant dla pracownika spłacającego pożyczkę udzieloną przez pracodawcę. Pożyczka nie jest zaliczką pieniężną z art. 87 § 1 pkt 3 Kodeksu pracy, więc jej raty pracodawca potrąca tylko za pisemną zgodą (art. 91 § 1). Wierzycielem jest pracodawca, dlatego pracownikowi musi zostać pełna kwota wolna z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1 (art. 91 § 2 pkt 1).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Ubezpieczenie grupowe lub karta sportowa

Wariant dla stałych comiesięcznych potrąceń: składki grupowego ubezpieczenia na życie, karty sportowej albo innego abonamentu opłacanego przez pracodawcę. Pismo określa kwotę miesięczną, pierwsze wynagrodzenie i czas trwania zgody. Kwota wolna zależy od tego, komu przysługuje należność: przy ubezpieczycielu lub innym podmiocie 80 % kwoty z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1, przy zwrocie kosztu poniesionego przez pracodawcę pełna kwota (art. 91 § 2 Kodeksu pracy).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Odszkodowanie za szkodę

Wariant dla pracownika, który wyrządził pracodawcy szkodę i zgadza się spłacić odszkodowanie z pensji. Roszczenie odszkodowawcze nie należy do katalogu art. 87 § 1 Kodeksu pracy, więc bez pisemnej zgody pracodawca musi dochodzić go w sądzie. Przed podpisaniem sprawdź granice odpowiedzialności materialnej: przy winie nieumyślnej odszkodowanie nie może przewyższać trzymiesięcznego wynagrodzenia (art. 119), a w ugodzie można je obniżyć (art. 121 § 1). Wyjątki dla mienia powierzonego opisują ostrzeżenia i pytania na tej stronie.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Składka związkowa lub klubowa

Wariant dla członka związku zawodowego, klubu albo kasy, który chce, żeby pracodawca co miesiąc potrącał składkę z pensji i przekazywał ją organizacji. Należność przysługuje innemu podmiotowi niż pracodawca, więc wolne od potrąceń pozostaje 80 % kwoty z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy (art. 91 § 2 pkt 2).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Pożyczka z funduszu socjalnego

Wariant dla spłaty pożyczki, najczęściej mieszkaniowej, z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w ratach potrącanych z pensji. To należność spoza art. 87 § 1 Kodeksu pracy, więc wymaga pisemnej zgody (art. 91 § 1). Pole wierzyciela zostawiamy do wyboru: zapytaj w kadrach, czy pracodawca stosuje kwotę wolną z art. 91 § 2 pkt 1 czy pkt 2.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
...........................
adres: ...........................
ZGODA NA POTRĄCENIE Z WYNAGRODZENIA ZA PRACĘ
(art. 91 § 1 Kodeksu pracy)
Ja, niżej podpisany/podpisana ..........................., zatrudniony/zatrudniona przez ..........................., wyrażam zgodę na potrącanie z mojego wynagrodzenia za pracę należności z tytułu: ............................
Niniejsza zgoda dotyczy wyłącznie należności wskazanej powyżej i nie obejmuje żadnych innych należności.
.............................................
podpis pracownika
.............................................
data otrzymania i podpis osoby przyjmującej pismo w imieniu pracodawcy

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia wzór Word (DOCX)

Wzór zgoda na potrącenie z wynagrodzenia w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy pracodawca może potrącić coś z pensji bez mojej zgody?

Tylko należności wymienione w art. 87 § 1 i 7 Kodeksu pracy: sumy egzekwowane na podstawie tytułów wykonawczych, zaliczki pieniężne, kary pieniężne z art. 108 oraz kwoty wypłacone za nieobecność, za którą nie zachowujesz prawa do wynagrodzenia. Wszystko inne, także pożyczka udzielona przez samego pracodawcę, wymaga Twojej zgody wyrażonej na piśmie (art. 91 § 1). Jeżeli pracodawca potrąca bez zgody, możesz żądać wglądu w dokumenty płacowe (art. 85 § 5) i dochodzić niewypłaconej części wynagrodzenia.

Ile musi mi zostać z wypłaty, jeżeli podpiszę zgodę?

Kwota wolna od potrąceń. Przy należności pracodawcy to minimalne wynagrodzenie dla pełnego etatu po odliczeniu składek, zaliczki na podatek i wpłat do PPK (art. 91 § 2 pkt 1 w związku z art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1), a przy należności innego podmiotu, na przykład ubezpieczyciela, 80 % tej kwoty (art. 91 § 2 pkt 2). Art. 91 odsyła tylko do art. 87 z indeksem 1 § 1 pkt 1, a nie do § 2 o proporcjonalnym zmniejszeniu przy niepełnym etacie. Takie zmniejszenie przy potrąceniach za zgodą stosuje się w praktyce, ale nie wynika ono wprost z ustawy. Jeżeli pracujesz na część etatu, możesz żądać wglądu w dokumenty, na których podstawie obliczono wynagrodzenie (art. 85 § 5). Wysokość minimalnego wynagrodzenia ustalają odrębne przepisy, których ten wzór nie opisuje.

Czy mogę cofnąć zgodę na potrącenie?

Kodeks pracy nie reguluje tego wprost, ale w praktyce przyjmuje się, że zgodę można cofnąć ze skutkiem na przyszłość, bo od zgody zależy każde potrącenie (art. 91 § 1), a prawa do wynagrodzenia nie można się zrzec (art. 84). Cofnięcie działa od doręczenia pisma pracodawcy (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy). Nie umarza długu: pożyczkę trzeba nadal spłacić, tylko inaczej. Przed cofnięciem sprawdź, czy umowa pożyczki nie przewiduje dla tej sytuacji szczególnych skutków.

Czy zgoda wysłana mailem albo kliknięta w systemie kadrowym wystarczy?

Art. 91 § 1 Kodeksu pracy wymaga zgody wyrażonej na piśmie. Formę pisemną zachowuje własnoręczny podpis na dokumencie (art. 78 Kodeksu cywilnego) albo kwalifikowany podpis elektroniczny, który jest jej równoważny (art. 78 z indeksem 1), stosowane do prawa pracy przez art. 300 Kodeksu pracy. Zwykły e-mail czy kliknięcie w systemie tego wymogu nie spełnia. Najprościej wydrukować zgodę, podpisać ją i zachować kopię.

Czy muszę się zgodzić na potrącenie odszkodowania za szkodę?

Nie. Bez Twojej zgody pracodawca musi dochodzić odszkodowania w sądzie i wykazać podstawy odpowiedzialności oraz wysokość szkody (art. 116 Kodeksu pracy). Przy winie nieumyślnej odszkodowanie nie przekracza trzymiesięcznego wynagrodzenia (art. 119). Ten limit nie dotyczy mienia powierzonego z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się, na przykład gotówki w kasie czy towaru w magazynie. Za takie mienie odpowiadasz co do zasady w pełnej wysokości (art. 124 § 1 i 2). W ugodzie odszkodowanie można obniżyć (art. 121 § 1, przy mieniu powierzonym w związku z art. 127). Roszczenie pracodawcy przedawnia się z upływem roku od dowiedzenia się o szkodzie, najpóźniej 3 lat od jej wyrządzenia (art. 291 § 2). Jeżeli szkodę wyrządzono umyślnie, do przedawnienia tego roszczenia stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego (art. 291 § 3). Zgodę złożoną pod wpływem bezprawnej groźby można uchylić, jeżeli z okoliczności wynika, że mogłeś się obawiać poważnego niebezpieczeństwa osobistego lub majątkowego dla siebie albo innej osoby. Uchylenie składasz pracodawcy na piśmie w ciągu roku od ustania obawy (art. 87 i 88 Kodeksu cywilnego w związku z art. 300 Kodeksu pracy).

Czy zgodę można wpisać od razu do umowy o pracę?

Art. 91 § 1 Kodeksu pracy wymaga zgody na potrącenie należności, a nie ogólnej zgody na przyszłość. Zgoda udzielona z góry na potrącanie nieokreślonych należności, które jeszcze nie powstały, jest w praktyce kwestionowana. Bezpieczniej podpisać osobną zgodę, gdy należność już istnieje i znana jest jej kwota albo wysokość raty. Wtedy pracownik wie, na co się godzi.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: zgoda-na-potracenie-z-wynagrodzenia.json