Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej - wzór 2026 za darmo

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej to pismo, w którym członek rodziny zmarłego pracownika żąda od jego pracodawcy świadczenia z art. 93 Kodeksu pracy (Dz.U. 1974 poz. 141). Odprawa przysługuje, gdy pracownik zmarł w czasie trwania stosunku pracy albo po jego rozwiązaniu, w czasie pobierania zasiłku z tytułu niezdolności do pracy wskutek choroby, a uprawnieni są małżonek oraz inni członkowie rodziny spełniający warunki do renty rodzinnej (art. 93 § 1 i § 4). Wynosi jednomiesięczne, trzymiesięczne albo sześciomiesięczne wynagrodzenie, zależnie od tego, czy zmarły był zatrudniony u tego pracodawcy krócej niż 10 lat, co najmniej 10 lat czy co najmniej 15 lat (art. 93 § 2). Kwotę dzieli się w częściach równych między wszystkich uprawnionych, a jedynemu uprawnionemu członkowi rodziny przysługuje połowa tej kwoty (art. 93 § 5 i § 6). Przepis nie przewiduje szczególnej formy wniosku, ale pismo z odpisem aktu zgonu i dokumentami pokrewieństwa jest najprostszym dowodem, kto i kiedy zgłosił żądanie.

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej - kiedy stosować

Wniosek składasz pracodawcy zmarłego, gdy zmarł on w czasie trwania stosunku pracy albo już po jego rozwiązaniu, ale w czasie pobierania zasiłku z tytułu niezdolności do pracy wskutek choroby (art. 93 § 1 Kodeksu pracy). Odprawa jest świadczeniem dla rodziny, nie częścią majątku zmarłego: przysługuje małżonkowi i innym członkom rodziny spełniającym warunki do renty rodzinnej (art. 93 § 4), bez czekania na postępowanie spadkowe.

Wzór obsługuje cztery układy: wniosek jednej osoby, wniosek małżonka także w imieniu małoletnich dzieci, wniosek złożony wyłącznie przez przedstawiciela ustawowego dziecka oraz wniosek wspólny kilku uprawnionych. Od tego, ilu jest uprawnionych, zależy kwota. Kilka osób dzieli między siebie po równo pełną odprawę (art. 93 § 5), a jedyny uprawniony dostaje połowę kwoty z art. 93 § 2 (art. 93 § 6). Dlatego pismo zawiera oświadczenie, czy poza wnioskodawcami są inni uprawnieni.

W tym samym piśmie możesz upomnieć się o należności zmarłego ze stosunku pracy, na przykład niewypłacone wynagrodzenie. Rządzą się one innym przepisem (art. 63[1] § 2): przechodzą na ten sam krąg osób w równych częściach, ale bez reguły połowy, a w braku takich osób wchodzą do spadku. Pismo nie ustala, czy ktoś spełnia warunki renty rodzinnej. Określa je ustawa o emeryturach i rentach z FUS, której ten wzór nie omawia.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Miejscowość, data i oznaczenie stronImię, nazwisko i adres wnioskodawcy oraz nazwa i siedziba pracodawcy zmarłego. Data pisma pokazuje, kiedy rodzina zgłosiła żądanie.
Dane zmarłego i data śmierciImię i nazwisko, najlepiej ze stanowiskiem lub numerem PESEL, oraz data zgonu, z którą stosunek pracy wygasł (art. 63[1] § 1).
Okoliczność śmierciW czasie zatrudnienia albo po jego ustaniu w czasie pobierania zasiłku z tytułu niezdolności do pracy wskutek choroby (art. 93 § 1). Przy drugim wariancie podaj dzień ustania stosunku pracy.
Uprawnieni i oświadczenie o pozostałychStosunek każdej osoby do zmarłego i informacja, czy są inni uprawnieni (art. 93 § 4-6). Za małoletnie dziecko podpisuje przedstawiciel ustawowy.
Wysokość odprawyOkres zatrudnienia u tego pracodawcy: krócej niż 10 lat, co najmniej 10 albo co najmniej 15 lat (art. 93 § 2). Wyższą kwotę wskaż przez konkretny zapis (art. 9 § 2, art. 18 § 1).
Sposób wypłaty i załącznikiRachunek dla każdej osoby albo wypłata do rąk własnych, odpis aktu zgonu i dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub małżeństwo.
Podpisy i potwierdzenie złożeniaPodpis każdego wnioskodawcy oraz data i podpis osoby przyjmującej wniosek. Pismo wysyłane pocztą nadaj za potwierdzeniem odbioru.

Najczęstsze błędy

Ile wynosi odprawa pośmiertna i jak dzieli się ją w rodzinie

Wysokość zależy od okresu zatrudnienia zmarłego u tego pracodawcy: jednomiesięczne wynagrodzenie przy zatrudnieniu krótszym niż 10 lat, trzymiesięczne przy co najmniej 10 latach i sześciomiesięczne przy co najmniej 15 latach (art. 93 § 2 Kodeksu pracy). Do tego okresu wlicza się także zatrudnienie u poprzedniego pracodawcy, jeżeli zmiana pracodawcy nastąpiła na zasadach, do których odsyła art. 36 § 1[1] Kodeksu pracy, albo gdy z mocy odrębnych przepisów nowy pracodawca jest następcą prawnym poprzedniego (art. 93 § 3 w związku z art. 36 § 1[1]). Sposób ustalania wynagrodzenia stanowiącego podstawę określają przepisy wykonawcze, których ten wzór nie przytacza, dlatego kwotę możesz w piśmie pominąć.

Tak ustaloną kwotę dzieli się w częściach równych pomiędzy wszystkich uprawnionych członków rodziny (art. 93 § 5). Wyjątek dotyczy sytuacji, w której uprawniony jest tylko jeden członek rodziny: dostaje on połowę kwoty z art. 93 § 2 (art. 93 § 6). Należności zmarłego ze stosunku pracy z art. 63[1] § 2, na przykład zaległe wynagrodzenie, dzieli się inaczej: po równo, ale bez obniżenia do połowy przy jednej osobie.

Przykład wypełnienia

Zmarły pracował u pracodawcy 12 lat, więc odprawa wynosi trzymiesięczne wynagrodzenie. Przyjmijmy dla przykładu, że jest to 18 000 zł. Uprawnieni są żona i dwoje dzieci spełniających warunki do renty rodzinnej: każde otrzymuje 6 000 zł (art. 93 § 5). Gdyby jedyną uprawnioną była żona, otrzymałaby 9 000 zł, czyli połowę (art. 93 § 6). Niewypłacone wynagrodzenie zmarłego w kwocie 4 000 zł przypadłoby jej w tym drugim przypadku w całości (art. 63[1] § 2).

Co zrobić, gdy pracodawca nie wypłaca odprawy

Art. 93 Kodeksu pracy nie wskazuje terminu wypłaty. Jeżeli nie wynika on z regulaminu ani układu, stosuje się odpowiednio Kodeks cywilny (art. 300 Kodeksu pracy): świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu (art. 455), a za opóźnienie w zapłacie należą się odsetki, nawet jeżeli rodzina nie poniosła szkody (art. 481 § 1). Wniosek z konkretnym terminem daje więc punkt, od którego można liczyć opóźnienie.

Jeżeli pracodawca dalej nie płaci, sprawę rozpoznaje sąd pracy. W sprawach z zakresu prawa pracy za pracownika uważa się także członków jego rodziny i spadkobierców (art. 476 § 5 pkt 1 lit. a Kodeksu postępowania cywilnego). Pozew wnosi się do sądu ogólnie właściwego dla pozwanego pracodawcy albo do sądu, w którego okręgu zmarły wykonywał pracę (art. 461 § 1), a osoba działająca bez adwokata lub radcy prawnego może zgłosić powództwo ustnie do protokołu (art. 466). Nie zwlekaj: bieg trzyletniego przedawnienia przerywa dopiero czynność przed sądem lub innym właściwym organem (art. 295 § 1 pkt 1) albo uznanie roszczenia (art. 291 § 1 i art. 295 § 1 Kodeksu pracy).

Warianty i przykładowe sytuacje

Wniosek wdowy lub wdowca

Wariant dla małżonka zmarłego pracownika, który składa wniosek tylko we własnym imieniu. Małżonek jest uprawniony z mocy art. 93 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy. Jeżeli jest jedynym uprawnionym członkiem rodziny, przysługuje mu połowa kwoty z art. 93 § 2 (art. 93 § 6); jeżeli uprawnione są też dzieci, całość dzieli się po równo (art. 93 § 5). Gdy działasz również za małoletnie dzieci, wybierz wariant łączny.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Rodzic w imieniu małoletnich dzieci

Wariant dla rodzica albo opiekuna, który jako przedstawiciel ustawowy występuje wyłącznie w imieniu małoletnich dzieci zmarłego, na przykład gdy sam nie był z nim w związku małżeńskim. Dziecko jest uprawnione, jeżeli spełnia warunki wymagane do uzyskania renty rodzinnej (art. 93 § 4 pkt 2 Kodeksu pracy). Pismo wymienia każde dziecko z datą urodzenia i stosunkiem do zmarłego.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wspólny wniosek kilku członków rodziny

Wariant dla kilku uprawnionych, którzy składają jedno pismo i każdy je podpisuje. Odprawę pośmiertną dzieli się w częściach równych pomiędzy wszystkich uprawnionych członków rodziny (art. 93 § 5 Kodeksu pracy), więc wspólny wniosek pozwala pracodawcy od razu ustalić krąg osób i wypłacić każdej jej część, na osobny rachunek, jeżeli go wskażecie.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Śmierć w okresie zasiłku chorobowego

Wariant dla rodziny byłego pracownika, który zmarł już po rozwiązaniu stosunku pracy. Art. 93 § 1 Kodeksu pracy przyznaje wtedy odprawę tylko pod warunkiem, że w chwili śmierci pobierał po rozwiązaniu stosunku pracy zasiłek z tytułu niezdolności do pracy wskutek choroby. Pismo wskazuje dzień ustania zatrudnienia i tę okoliczność wprost; wniosek kierujesz do byłego pracodawcy.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Małżonek we własnym imieniu i za dzieci

Wariant dla wdowy albo wdowca, którzy żądają odprawy dla siebie oraz, jako przedstawiciele ustawowi, dla małoletnich dzieci zmarłego spełniających warunki do renty rodzinnej. Uprawnionych jest wtedy co najmniej dwoje, więc pracodawca wypłaca pełną kwotę z art. 93 § 2 Kodeksu pracy, podzieloną w częściach równych (art. 93 § 5), a nie połowę z art. 93 § 6.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Odprawa z zaległym wynagrodzeniem i ekwiwalentem

Wariant, w którym rodzina w jednym piśmie żąda odprawy i należności, których zmarły nie zdążył otrzymać, np. wynagrodzenia za ostatni miesiąc. Te prawa majątkowe przechodzą w równych częściach na małżonka i osoby spełniające warunki do renty rodzinnej (art. 63[1] § 2 Kodeksu pracy), ale bez reguły połowy z art. 93 § 6, a w braku takich osób wchodzą do spadku. Należności wpisujesz sam.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wyższa odprawa z układu lub regulaminu

Wariant dla rodziny pracownika, u którego pracodawcy układ zbiorowy, regulamin wynagradzania albo umowa przewidują odprawę wyższą niż w Kodeksie pracy. Te źródła nie mogą być mniej korzystne od ustawy (art. 9 § 2 i art. 18 § 1), a regulamin może ustalać inne świadczenia związane z pracą (art. 77[2] § 2). Przy pragmatykach zawodowych Kodeks stosuje się w zakresie nieuregulowanym (art. 5). Pismo zastrzega odprawę ustawową, gdyby zapis nie miał zastosowania.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
...........................
adres: ...........................
WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY POŚMIERTNEJ
..........................., zatrudniony/zatrudniona u Państwa, zmarł/a w dniu ............................
Wniosek składam jako członek rodziny zmarłego/zmarłej (...........................).
Na podstawie art. 93 § 1 i § 4 Kodeksu pracy wnoszę o wypłatę należnej mi odprawy pośmiertnej.
Wysokość odprawy pośmiertnej wynika z art. 93 § 2 Kodeksu pracy i powinna zostać ustalona według okresu zatrudnienia zmarłego/zmarłej u Państwa.
Proszę o ustalenie, czy poza osobami objętymi wnioskiem są inni członkowie rodziny zmarłego/zmarłej uprawnieni do odprawy pośmiertnej, i o jej podział zgodnie z art. 93 § 5 i § 6 Kodeksu pracy.
Rachunek bankowy do wypłaty: ............................
Podstawa prawna: art. 93 Kodeksu pracy.
.............................................
podpis wnioskodawcy
.............................................
data i podpis przyjmującego wniosek

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej wzór Word (DOCX)

Wzór wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Wniosek o wypłatę odprawy pośmiertnej do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Komu przysługuje odprawa pośmiertna?

Małżonkowi zmarłego pracownika oraz innym członkom rodziny, którzy spełniają warunki wymagane do uzyskania renty rodzinnej według przepisów o emeryturach i rentach z FUS (art. 93 § 4 Kodeksu pracy). Przy małżonku przepis nie stawia dodatkowych warunków. Krąg pozostałych osób, na przykład dzieci czy rodziców, wyznacza ustawa o emeryturach i rentach z FUS, której ten wzór nie omawia, dlatego warunki ich uprawnienia sprawdź w ZUS.

Czy do wypłaty odprawy potrzebne jest stwierdzenie nabycia spadku?

Art. 93 Kodeksu pracy przyznaje odprawę bezpośrednio rodzinie, a nie spadkobiercom, więc wniosek nie opiera się na testamencie ani na postanowieniu spadkowym. Podobnie należności zmarłego ze stosunku pracy przechodzą na małżonka i osoby uprawnione do renty rodzinnej (art. 63[1] § 2), a prawa przechodzące z chwilą śmierci na oznaczone osoby niezależnie od dziedziczenia nie należą do spadku (art. 922 § 2 Kodeksu cywilnego). Dopiero gdy takich osób brak, należności z art. 63[1] wchodzą do spadku. Pracodawca musi jednak ustalić krąg uprawnionych, dlatego dołącz odpisy aktów stanu cywilnego.

Pracownik zmarł po rozwiązaniu umowy. Czy rodzinie należy się odprawa?

Tylko wtedy, gdy w chwili śmierci pobierał po rozwiązaniu stosunku pracy zasiłek z tytułu niezdolności do pracy wskutek choroby (art. 93 § 1 Kodeksu pracy). Przepis nie wymienia innych sytuacji po ustaniu zatrudnienia. Wniosek kierujesz wtedy do byłego pracodawcy, a wysokość liczy się według okresu zatrudnienia u niego (art. 93 § 2). W piśmie podaj dzień ustania stosunku pracy i to, że zmarły pobierał zasiłek.

Czy ubezpieczenie na życie wyklucza odprawę pośmiertną?

Tylko ubezpieczenie wykupione przez pracodawcę i tylko wtedy, gdy odszkodowanie wypłacone przez instytucję ubezpieczeniową jest nie niższe od odprawy, która by przysługiwała (art. 93 § 7 Kodeksu pracy). Jeżeli jest niższe, pracodawca wypłaca różnicę między tymi świadczeniami. Jeżeli nie wiesz, czy takie ubezpieczenie było, wzór pozwala poprosić pracodawcę o informację w samym wniosku.

Do kiedy można złożyć wniosek o odprawę pośmiertną?

Kodeks pracy nie wyznacza terminu na złożenie wniosku, ale roszczenia ze stosunku pracy przedawniają się z upływem 3 lat od dnia wymagalności (art. 291 § 1). Po tym terminie pracodawca może odmówić zapłaty, chyba że zrzeknie się zarzutu przedawnienia (art. 292). Bieg przedawnienia przerywa czynność przed sądem lub innym organem powołanym do rozstrzygania sporów albo egzekwowania roszczeń, podjęta bezpośrednio w celu dochodzenia, ustalenia, zaspokojenia lub zabezpieczenia roszczenia (np. pozew), albo uznanie roszczenia przez pracodawcę (art. 295 § 1), a zwykły wniosek tego nie robi. Bezpieczniej liczyć te trzy lata od dnia śmierci pracownika.

Czy pracodawca może wypłacić wyższą odprawę niż w Kodeksie pracy?

Tak. Układ zbiorowy, regulamin wynagradzania albo umowa mogą przewidzieć więcej, ale nie mniej, niż Kodeks pracy (art. 9 § 2 i art. 18 § 1), a regulamin może ustalać inne świadczenia związane z pracą (art. 77[2] § 2). Dla niektórych zawodów odprawę regulują ustawy szczególne, a Kodeks stosuje się wtedy w zakresie przez nie nieuregulowanym (art. 5). Wskaż w piśmie konkretny zapis i wysokość, a wzór doda zastrzeżenie odprawy ustawowej.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-wyplate-odprawy-posmiertnej.json