..........................., dnia ...........................
PROTOKÓŁ Z KONTROLI PRZEWODÓW WENTYLACYJNYCH I SKUTECZNOŚCI WENTYLACJI
Rodzaj kontroli (zaznacz):
[ ] kontrola okresowa przewodów wentylacyjnych (art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. c Prawa budowlanego)
[ ] kontrola po pożarze, wichurze lub innym zdarzeniu (art. 62 ust. 1 pkt 4)
[ ] kontrola na zgłoszenie mieszkańców (art. 62 ust. 1 pkt 4a)
[ ] pomiar na zlecenie
I. Data i okoliczności kontroli
Data przeprowadzenia kontroli: ............................
II. Właściciel lub zarządca i zlecający
Zlecający: ..........................., adres: ............................
Właściciel lub zarządca obiektu: ............................
III. Kontrolowany obiekt
Adres budynku: ............................
Opis obiektu: ...........................
Rodzaj wentylacji: [ ] grawitacyjna [ ] mechaniczna [ ] mieszana
Urządzenia gazowe w kontrolowanych pomieszczeniach: ..................................................
IV. Osoba przeprowadzająca kontrolę
Imię i nazwisko: ............................
Podstawa do przeprowadzenia kontroli (zaznacz):
[ ] uprawnienia budowlane nr .................... w specjalności ....................
[ ] kwalifikacje mistrza w rzemiośle kominiarskim - wyłącznie kontrola okresowa przewodów grawitacyjnych (art. 62 ust. 6 pkt 1 Prawa budowlanego); dokument: ....................
V. Zakres kontroli, warunki i metoda pomiaru
Zakres kontroli: ...........................
Temperatura powietrza zewnętrznego: ............................
Temperatura powietrza wewnątrz: ............................
Warunki atmosferyczne: ............................
Stan nawiewu w czasie pomiaru: ..................................................
Metoda pomiaru: ...........................
Przyrząd pomiarowy: ...........................
Wartości odniesienia przyjęte do oceny i ich źródło: ...........................
VI. Wyniki pomiarów
...........................
VII. Ustalenia i wynik kontroli
[ ] Wynik pozytywny - bez nieprawidłowości.
[ ] Wynik warunkowy - nieprawidłowości do usunięcia w terminie.
[ ] Wynik negatywny - nieprawidłowości mogące spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska.
Stwierdzone nieprawidłowości: ..................................................
Urządzenia gazowe wyłączone lub zalecone do wyłączenia: ..................................................
VIII. Zalecenia
Wykonanie zaleceń z poprzedniej kontroli (przy kontroli z art. 62 ust. 1 Prawa budowlanego): ..................................................
Zalecenia - czynności i termin ich wykonania: ...........................
IX. Książka obiektu budowlanego i postanowienia końcowe
Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla zlecającego i dla osoby przeprowadzającej kontrolę.
.............................................
podpis osoby przeprowadzającej kontrolę
.............................................
data i podpis zlecającego - potwierdzenie otrzymania protokołu