..........................., dnia ...........................
UPOWAŻNIENIE DO OPIEKI NAD DZIECKIEM
Ja (my), niżej podpisany(-a, -i) ..........................., zamieszkały(-a): ..........................., dokument tożsamości: ..........................., oraz drugi rodzic: ..........................., zamieszkały(-a): ..........................., dokument tożsamości: ..........................., jako rodzic (rodzice) dziecka wskazanego poniżej, upoważniam (upoważniamy):
..........................., zamieszkałego(-łą): ..........................., legitymującego(-cą) się dokumentem tożsamości: ..........................., tel. ...........................
do sprawowania czasowej, faktycznej opieki nad dzieckiem:
..........................., urodzonym(-ą) dnia ...........................
I. Okres opieki
Upoważnienie obowiązuje od dnia ........................... do dnia ............................
II. Zakres upoważnienia
Upoważnienie obejmuje:
- bieżącą pieczę nad dzieckiem, w tym zapewnienie mu bezpieczeństwa, wyżywienia, odpoczynku i opieki w codziennych sprawach;
III. Czego upoważnienie nie obejmuje
Upoważnienie nie przenosi władzy rodzicielskiej i nie czyni osoby upoważnionej opiekunem prawnym dziecka. Nie obejmuje istotnych spraw dziecka, o których rozstrzygają rodzice, w szczególności zmiany miejsca stałego pobytu dziecka, zmiany szkoły lub przedszkola, wyjazdu dziecka za granicę, zgody na leczenie i zabiegi wykraczające poza zakres opisany w pkt II, a także spraw majątkowych dziecka i zaciągania w jego imieniu zobowiązań.
Osoba upoważniona nie może powierzyć opieki nad dzieckiem innej osobie bez zgody rodziców, z wyjątkiem sytuacji nagłej, o której niezwłocznie zawiadamia rodziców.
IV. Odpłatność i wydatki
Odpłatność opieki: ............................................
V. Zdrowie dziecka i kontakt z rodzicami
Alergie i nietolerancje: ...........................
Choroby przewlekłe i inne ważne informacje: ...........................
Stale przyjmowane leki: ...........................
Kontakt z rodzicem: ..........................., tel. ...........................
VI. Postanowienia końcowe
Osoba upoważniona sprawuje opiekę z należytą starannością, kierując się dobrem dziecka, i na bieżąco informuje rodziców o jego sprawach. W razie choroby, wypadku lub innego zdarzenia nagłego niezwłocznie zapewnia dziecku pomoc i zawiadamia rodziców.
Osoba upoważniona przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym osobom sprawującym opiekę lub pieczę nad małoletnim zakazuje się stosowania kar cielesnych.
Upoważnienie może zostać odwołane w każdej chwili. Po jego odwołaniu albo po upływie okresu, na który zostało udzielone, osoba upoważniona niezwłocznie oddaje dziecko rodzicom albo osobie przez nich wskazanej i zwraca niniejszy dokument.
Upoważnienie sporządzono w egzemplarzu dla każdej z osób, które je podpisują.
.............................................
czytelny podpis - ...........................
.............................................
czytelny podpis drugiego rodzica, jeżeli podpisuje - ...........................
Oświadczenie osoby upoważnionej: przyjmuję upoważnienie i zobowiązuję się sprawować opiekę nad dzieckiem na warunkach określonych powyżej.
.............................................
czytelny podpis - ...........................