Upoważnienie do opieki nad dzieckiem - wzór 2026 za darmo

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem to pisemne oświadczenie jednego albo obojga rodziców. Powierzają w nim wskazanej osobie, na przykład dziadkom, krewnemu albo niani, czasowe sprawowanie faktycznej opieki nad dzieckiem pod swoją nieobecność. Rodzice robią to w ramach władzy rodzicielskiej, która obejmuje obowiązek i prawo wykonywania pieczy nad osobą dziecka (art. 95 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, Dz.U. 1964 poz. 59). Jeżeli władza przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest uprawnione do jej wykonywania (art. 97 § 1). Upoważnienie nie przenosi władzy rodzicielskiej, bo ta przysługuje rodzicom z mocy ustawy aż do pełnoletności dziecka (art. 92 i art. 93 § 1). O istotnych sprawach dziecka nadal rozstrzygają rodzice wspólnie (art. 97 § 2), dlatego pismo musi wprost określać okres opieki i zakres umocowania. Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie wymagają notariusza ani poświadczenia podpisu. Szkoła, przedszkole albo przychodnia mogą jednak stosować własne zasady przyjmowania takich upoważnień.

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem - kiedy stosować

Upoważnienia używasz, gdy na pewien czas dzieckiem zajmie się ktoś inny niż rodzice: dziadkowie na czas wyjazdu, ciocia w wakacje, niania w godzinach pracy albo rodzina, u której dziecko zostaje, gdy rodzice pracują za granicą. Pismo mówi szkole, przedszkolu czy przychodni, kto i od kiedy sprawuje nad dzieckiem faktyczną opiekę, w jakim zakresie może działać i jak skontaktować się z rodzicami.

Rodzice udzielają upoważnienia w ramach władzy rodzicielskiej, która obejmuje pieczę nad osobą dziecka (art. 95 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Jeżeli władza przysługuje obojgu, każde z nich jest uprawnione do jej wykonywania (art. 97 § 1), więc przy krótkiej opiece wystarczy podpis jednego. O istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają jednak wspólnie (art. 97 § 2), a ustawa nie wylicza, które sprawy są istotne. Przy dłuższym powierzeniu dziecka podpiszcie się więc oboje.

Upoważnienie nie zastępuje opieki prawnej ani pieczy zastępczej. Władza rodzicielska przysługuje rodzicom do pełnoletności dziecka (art. 92). Opiekę ustanawia się dopiero wtedy, gdy żadnemu z rodziców władza nie przysługuje (art. 94 § 3). O umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej decyduje sąd opiekuńczy (art. 109 § 2 pkt 5). Gdy dziecko ma wyjechać za granicę, potrzebujesz osobnej zgody na wyjazd.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Rodzice udzielający upoważnieniaImię, nazwisko, adres i dokument tożsamości jednego albo obojga rodziców oraz telefon, pod którym będą osiągalni w czasie nieobecności.
Osoba upoważnionaImię, nazwisko, adres, dokument tożsamości i telefon, a przy dwóch osobach, na przykład babci i dziadku, dane każdej z nich.
DzieckoImię, nazwisko i data urodzenia, opcjonalnie PESEL, jeżeli placówka albo przychodnia identyfikuje po nim dziecko.
Okres opiekiData początkowa i końcowa albo zapis, że upoważnienie obowiązuje do odwołania. Przy niani także dni i godziny opieki.
Zakres umocowaniaCodzienna piecza oraz wybrane sprawy: kontakty ze szkołą, wizyty lekarskie, odbiór dokumentów. Wprost wskazane wyłączenia istotnych spraw, które zostają przy rodzicach (art. 97 § 2).
Odpłatność i wydatkiWyraźny zapis o opiece nieodpłatnej albo kwota wynagrodzenia, bo przy braku takiego zapisu wynagrodzenie może się należeć (art. 735 § 1 w związku z art. 750 Kodeksu cywilnego). Do tego zasady zwrotu wydatków.
Zdrowie dziecka i podpisyAlergie, choroby, leki i kontakt do lekarza oraz podpisy rodziców i oświadczenie osoby upoważnionej, że przyjmuje opiekę na tych warunkach.

Najczęstsze błędy

Co upoważnienie obejmuje, a czego nie

Podstawą jest codzienna piecza: bezpieczeństwo, jedzenie, sen, droga do szkoły. Resztę wybierasz sam. Możesz dodać kontakty z placówką, czyli odbieranie dziecka i rozmowy z wychowawcą. Możesz też dodać sprawy zdrowotne, w dwóch stopniach: samo towarzyszenie u lekarza albo dodatkowo zgodę na rutynowe badania. Trzecia opcja to odbiór dokumentów. Odbiór dziecka czy rozmowa z wychowawcą to czynności faktyczne, a nie czynności prawne, więc nie są pełnomocnictwem w rozumieniu art. 96 Kodeksu cywilnego. Jeżeli w twoim imieniu opiekun ma dokonać czynności prawnej wymagającej szczególnej formy, pełnomocnictwo do niej musi mieć tę samą formę (art. 99 § 1). Pełnomocnictwo ogólne trzeba udzielić na piśmie pod rygorem nieważności (art. 99 § 2).

Wyłączenia są tak samo ważne jak zakres. Pismo zastrzega dla rodziców istotne sprawy dziecka (art. 97 § 2), jego sprawy majątkowe i wyjazd za granicę. Zabrania też przekazywania dziecka dalej innym osobom bez waszej zgody. To ostatnie odpowiada zasadzie, że przyjmujący zlecenie może powierzyć jego wykonanie osobie trzeciej tylko wtedy, gdy wynika to z umowy lub ze zwyczaju albo gdy jest do tego zmuszony przez okoliczności (art. 738 § 1). Gdy opiekun nie oddaje dziecka po odwołaniu upoważnienia, każde z rodziców może zwrócić się do sądu opiekuńczego o odebranie dziecka od osoby nieuprawnionej (art. 100 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).

Opieka rodziny, niani i dłuższy wyjazd

Przy opiece rodzinnej wpisz wprost, że jest nieodpłatna. Do nienazwanych umów o świadczenie usług stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu (art. 750 Kodeksu cywilnego). Jeżeli ani z umowy, ani z okoliczności nie wynika, że usługa jest bezpłatna, wynagrodzenie się należy (art. 735 § 1). Przy niani wpisz kwotę i termin płatności. Bez takiego ustalenia wynagrodzenie należy się dopiero po wykonaniu zlecenia, chyba że co innego wynika z umowy lub z przepisów szczególnych (art. 744). Ustal też zwrot wydatków na dziecko i ewentualną zaliczkę (art. 742 i 743). Rodzaj umowy z nianią i jej skutki składkowe to sprawa odrębna, której ten wzór nie obejmuje.

Przy wyjeździe do pracy za granicą podpiszcie się oboje i wpiszcie datę końcową albo wyraźnie zaznaczcie, że upoważnienie obowiązuje do odwołania. Przepisy o kontaktach z dzieckiem stosuje się odpowiednio do dziadków, a do innych osób, na przykład niani, tylko jeżeli przez dłuższy czas sprawowały pieczę nad dzieckiem (art. 113 z indeksem 6 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).

Przykład wypełnienia

Poznań, dnia 20 czerwca 2026 r.

UPOWAŻNIENIE DO OPIEKI NAD DZIECKIEM

My, niżej podpisani: Anna Kowalczyk i Tomasz Kowalczyk, jako rodzice i przedstawiciele ustawowi dziecka wskazanego poniżej, upoważniamy:
Marię Wiśniewską, dowód osobisty ACE 112233, tel. +48 600 000 003 (relacja z dzieckiem: babcia)
do sprawowania czasowej, faktycznej opieki nad dzieckiem: Julią Kowalczyk, urodzoną dnia 5 maja 2018 r.
Upoważnienia udzielamy w związku z wyjazdem rodziców.

I. Okres opieki
Upoważnienie obowiązuje od dnia 1 lipca 2026 r. do dnia 14 lipca 2026 r. włącznie.

II. Zakres upoważnienia
- bieżącą pieczę nad dzieckiem, w tym zapewnienie mu bezpieczeństwa, wyżywienia, odpoczynku i opieki w codziennych sprawach;
- towarzyszenie dziecku podczas wizyt lekarskich i niezwłoczne informowanie rodziców o przebiegu wizyty.

IV. Odpłatność i wydatki
Osoba upoważniona sprawuje opiekę nieodpłatnie i nie będzie żądać za nią wynagrodzenia.

V. Zdrowie dziecka i kontakt z rodzicami
Alergie i nietolerancje: orzechy
Kontakt z rodzicem: Anna Kowalczyk, tel. +48 600 000 000

Warianty i przykładowe sytuacje

Dla dziadków na wyjazd rodziców

Wariant, w którym wnukiem zajmują się babcia i dziadek, gdy rodzice wyjeżdżają na kilka dni albo tygodni. Dziadkowie nie mają władzy rodzicielskiej z samego pokrewieństwa, a przy opiece rodzinnej warto wprost wpisać, że jest nieodpłatna, bo do umów o świadczenie usług stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu (art. 750 Kodeksu cywilnego). Dziadka dopisz jako drugą osobę upoważnioną.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Na czas pracy rodziców za granicą

Wariant na dłuższą nieobecność, gdy rodzice wyjeżdżają do pracy za granicę, a dziecko zostaje z rodziną i chodzi do szkoły. Pismo obejmuje kontakty z placówką i odbiór dokumentów i jest podpisywane przez oboje rodziców, bo o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie (art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Upoważnienie nie ustanawia opieki prawnej.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Dla niani, z wizytami u lekarza

Wariant dla niani, która opiekuje się dzieckiem w godzinach pracy rodziców i za wynagrodzeniem. Obejmuje towarzyszenie dziecku podczas wizyt lekarskich i przekazywanie informacji o jego zdrowiu. Rodzaj umowy z nianią i jej skutki składkowe strony ustalają odrębnie. Ten wzór ich nie opisuje, a zgodę na świadczenia dodaj tylko po sprawdzeniu, czy przychodnia ją przyjmie.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Jeden rodzic, na kilka dni

Wariant, w którym upoważnienie podpisuje tylko jedno z rodziców, na krótki, oznaczony datami okres, na przykład gdy wyjeżdża w delegację, a drugi rodzic jest nieobecny. Przy władzy obojga każde z rodziców jest uprawnione do jej wykonywania (art. 97 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Upoważnienie nie odbiera jednak drugiemu rodzicowi prawa do odebrania dziecka.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wakacje u rodziny

Wariant na wakacje, gdy dziecko jedzie do cioci, dziadków albo innych krewnych bez rodziców. Upoważnienie wskazuje daty pobytu, adres, pod którym dziecko będzie przebywać, i informacje o jego zdrowiu. Jeżeli w czasie wakacji dziecko ma wyjechać za granicę, potrzebujesz osobnej zgody na wyjazd, bo to pismo takiego wyjazdu nie obejmuje.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
UPOWAŻNIENIE DO OPIEKI NAD DZIECKIEM
Ja (my), niżej podpisany(-a, -i) ..........................., zamieszkały(-a): ..........................., dokument tożsamości: ..........................., oraz drugi rodzic: ..........................., zamieszkały(-a): ..........................., dokument tożsamości: ..........................., jako rodzic (rodzice) dziecka wskazanego poniżej, upoważniam (upoważniamy):
..........................., zamieszkałego(-łą): ..........................., legitymującego(-cą) się dokumentem tożsamości: ..........................., tel. ...........................
do sprawowania czasowej, faktycznej opieki nad dzieckiem:
..........................., urodzonym(-ą) dnia ...........................
I. Okres opieki
Upoważnienie obowiązuje od dnia ........................... do dnia ............................
II. Zakres upoważnienia
Upoważnienie obejmuje:
- bieżącą pieczę nad dzieckiem, w tym zapewnienie mu bezpieczeństwa, wyżywienia, odpoczynku i opieki w codziennych sprawach;
III. Czego upoważnienie nie obejmuje
Upoważnienie nie przenosi władzy rodzicielskiej i nie czyni osoby upoważnionej opiekunem prawnym dziecka. Nie obejmuje istotnych spraw dziecka, o których rozstrzygają rodzice, w szczególności zmiany miejsca stałego pobytu dziecka, zmiany szkoły lub przedszkola, wyjazdu dziecka za granicę, zgody na leczenie i zabiegi wykraczające poza zakres opisany w pkt II, a także spraw majątkowych dziecka i zaciągania w jego imieniu zobowiązań.
Osoba upoważniona nie może powierzyć opieki nad dzieckiem innej osobie bez zgody rodziców, z wyjątkiem sytuacji nagłej, o której niezwłocznie zawiadamia rodziców.
IV. Odpłatność i wydatki
Odpłatność opieki: ............................................
V. Zdrowie dziecka i kontakt z rodzicami
Alergie i nietolerancje: ...........................
Choroby przewlekłe i inne ważne informacje: ...........................
Stale przyjmowane leki: ...........................
Kontakt z rodzicem: ..........................., tel. ...........................
VI. Postanowienia końcowe
Osoba upoważniona sprawuje opiekę z należytą starannością, kierując się dobrem dziecka, i na bieżąco informuje rodziców o jego sprawach. W razie choroby, wypadku lub innego zdarzenia nagłego niezwłocznie zapewnia dziecku pomoc i zawiadamia rodziców.
Osoba upoważniona przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym osobom sprawującym opiekę lub pieczę nad małoletnim zakazuje się stosowania kar cielesnych.
Upoważnienie może zostać odwołane w każdej chwili. Po jego odwołaniu albo po upływie okresu, na który zostało udzielone, osoba upoważniona niezwłocznie oddaje dziecko rodzicom albo osobie przez nich wskazanej i zwraca niniejszy dokument.
Upoważnienie sporządzono w egzemplarzu dla każdej z osób, które je podpisują.
.............................................
czytelny podpis - ...........................
.............................................
czytelny podpis drugiego rodzica, jeżeli podpisuje - ...........................
Oświadczenie osoby upoważnionej: przyjmuję upoważnienie i zobowiązuję się sprawować opiekę nad dzieckiem na warunkach określonych powyżej.
.............................................
czytelny podpis - ...........................

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem wzór Word (DOCX)

Wzór upoważnienie do opieki nad dzieckiem w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Upoważnienie do opieki nad dzieckiem do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy upoważnienie do opieki przenosi władzę rodzicielską?

Nie. Dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską aż do pełnoletności (art. 92 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego), a władza przysługuje rodzicom (art. 93 § 1). Upoważnienie pozwala innej osobie sprawować faktyczną opiekę w zakresie, który wpiszesz, ale nie czyni jej opiekunem prawnym. Opiekę ustanawia się dopiero wtedy, gdy żadnemu z rodziców władza nie przysługuje (art. 94 § 3). Istotne sprawy dziecka nadal należą do rodziców.

Czy wystarczy podpis jednego rodzica?

Przy krótkiej opiece zwykle tak. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu, każde z rodziców jest uprawnione do jej wykonywania (art. 97 § 1) i może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy (art. 98 § 1). O istotnych sprawach rodzice rozstrzygają jednak wspólnie (art. 97 § 2). Przy wielomiesięcznym pobycie dziecka u rodziny albo gdy rodzice żyją osobno, lepiej podpisać upoważnienie we dwoje.

Czy babcia z upoważnieniem może pójść z wnukiem do lekarza?

Wzór pozwala upoważnić ją do towarzyszenia dziecku i przekazywania informacji o jego zdrowiu, a w drugim stopniu także do zgody na rutynowe badania. Kto może wyrazić zgodę na świadczenie u małoletniego i czy lekarz przyjmie zgodę osoby upoważnionej, regulują przepisy o prawach pacjenta i o zawodzie lekarza, których ten wzór nie omawia. Zapytaj przychodnię, czego wymaga, zanim wyjedziesz. Przy poważniejszym leczeniu opiekun powinien od razu skontaktować się z rodzicami.

Czy upoważnienie trzeba podpisać u notariusza?

Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie wymagają ani notariusza, ani poświadczenia podpisu dla upoważnienia do faktycznej opieki. Szczególna forma wchodzi w grę, gdy opiekun ma dokonać w twoim imieniu czynności prawnej, dla której ważności potrzebna jest taka forma; wtedy pełnomocnictwo musi mieć tę samą formę (art. 99 § 1 Kodeksu cywilnego). Szkoła albo przychodnia może jednak przyjmować upoważnienia tylko na własnym druku.

Kto odpowiada za szkodę wyrządzoną przez dziecko pod opieką dziadków?

Dziecko, które nie ukończyło 13 lat, samo nie odpowiada za szkodę (art. 426 Kodeksu cywilnego). Odpowiada osoba zobowiązana do nadzoru nad nim z mocy ustawy lub umowy, chyba że uczyniła zadość obowiązkowi nadzoru albo szkoda powstałaby także przy starannym nadzorze (art. 427). Przepis obejmuje też osoby, które bez takiego obowiązku sprawują stałą pieczę. To, czy w konkretnej sprawie odpowiadają rodzice czy opiekun, zależy od okoliczności, a wzór tego nie rozstrzyga.

Jak odwołać upoważnienie przed terminem?

Pismo przewiduje, że upoważnienie można odwołać w każdej chwili. W części, w której jest pełnomocnictwem do czynności prawnych, wynika to też z art. 101 § 1 Kodeksu cywilnego. Przy odpłatnej opiece każda ze stron może wypowiedzieć zlecenie w każdym czasie (art. 746). Dający zlecenie płaci wtedy część wynagrodzenia za dotychczasowe czynności i zwraca wydatki. Jeżeli wypowiedział bez ważnego powodu, naprawia także szkodę (art. 746 § 1). Niania, która wypowiada odpłatne zlecenie bez ważnego powodu, odpowiada za szkodę (art. 746 § 2). Odwołanie przekaż opiekunowi na piśmie i powiadom placówkę, która dostała kopię upoważnienia.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: upowaznienie-do-opieki-nad-dzieckiem.json