Sporządzono.pl

Zaświadczenie o utraconym zarobku - wzór 2026 za darmo

Zaświadczenie o utraconym zarobku wystawia pracodawca albo zleceniodawca na prośbę osoby, która przez nieobecność w pracy straciła część wynagrodzenia. Dokument pokazuje, ile ta osoba zarobiłaby, gdyby pracowała, ile faktycznie otrzymała i jaka jest różnica. Służy do dochodzenia odszkodowania od sprawcy szkody, który odpowiada także za korzyści utracone przez poszkodowanego (art. 361 § 2 Kodeksu cywilnego), albo bezpośrednio od jego ubezpieczyciela OC (art. 822 § 4). Na zaświadczenie powołuje się również świadek, który w sądzie żąda wynagrodzenia za utratę zarobku (art. 277 Kodeksu postępowania cywilnego), oraz osoba wezwana przez organ administracji (art. 56 Kodeksu postępowania administracyjnego). Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie przewidują dla zaświadczenia urzędowego formularza. O tym, czy dokument zostanie przyjęty, decydują więc kwoty przepisane z dokumentacji płacowej i wyraźnie podany sposób ich wyliczenia.

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Zaświadczenie o utraconym zarobku - kiedy stosować

Zaświadczenie przydaje się wtedy, gdy przez czyjeś działanie albo przez wezwanie sądu lub urzędu nie mogłeś pracować i straciłeś część zarobków. Najczęściej chodzi o wypadek komunikacyjny i zwolnienie lekarskie, za które ubezpieczyciel OC sprawcy ma pokryć także korzyści, które poszkodowany mógłby osiągnąć, gdyby szkody nie było (art. 361 § 2 Kodeksu cywilnego). Drugi typowy przypadek to jednorazowe stawiennictwo: świadek w sądzie, strona procesu, osoba wezwana przez urząd. Kwoty potwierdza pracodawca albo zleceniodawca, bo tylko on zna listę płac. Poszkodowany sam takiego dokumentu nie wystawi. Zaświadczenie pokazuje trzy rzeczy: ile osoba zarobiłaby, gdyby pracowała, ile faktycznie otrzymała od wystawcy za czas nieobecności i jaka jest różnica. Właśnie ta różnica, a nie cała pensja, jest utraconym zarobkiem. Pracownik na zwolnieniu lekarskim zwykle dostaje część wynagrodzenia (art. 92 Kodeksu pracy), więc wpisanie pełnej pensji zawyża roszczenie i podważa wiarygodność całego dokumentu. Wystawca potwierdza wyłącznie fakty ze swojej dokumentacji. Nie ocenia, czy nieobecność wynikła z wypadku, i nie powinien tego w zaświadczeniu stwierdzać. Związek przyczynowy wykazuje się innymi dowodami, na przykład dokumentacją medyczną. Zaświadczenie wydaje się do rąk osoby, której dotyczy, i to ona przekazuje je ubezpieczycielowi albo sądowi.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Dane wystawcyNazwa, adres siedziby i NIP pracodawcy lub zleceniodawcy. Odbiorca sprawdza po nich, czy podmiot istnieje i czy wolno mu zadać pytanie o kwoty.
Dane osoby, której dotyczy zaświadczenieImię, nazwisko i najlepiej PESEL, żeby zaświadczenie dało się powiązać z aktami szkody albo sprawy.
Podstawa zatrudnieniaUmowa o pracę z wymiarem czasu pracy albo umowa cywilnoprawna. Od tego zależy, jakie świadczenia wystawca w ogóle mógł wypłacić.
Okres nieobecnościDaty zwolnienia lekarskiego albo dzień i godziny stawiennictwa, a przy wezwaniu także to, kto wezwał i w jakiej sprawie.
Wysokość wynagrodzeniaPensja stała, stawka godzinowa albo średnia ze wskazanych miesięcy przy wynagrodzeniu zmiennym.
Co wypłacono i ile utraconoŚwiadczenie wypłacone za czas nieobecności z jego tytułem oraz kwota utraconego zarobku brutto, a najlepiej także netto i sposób wyliczenia.
Cel i podpisOdbiorca, numer szkody lub sygnatura akt oraz podpis osoby upoważnionej z imieniem, nazwiskiem i funkcją.

Najczęstsze błędy

Jak wyliczyć utracony zarobek w okresie zwolnienia lekarskiego

Punktem wyjścia jest wynagrodzenie, które pracownik otrzymałby za dany okres, gdyby normalnie pracował. Od tej kwoty odejmuje się to, co faktycznie wypłacił pracodawca: wynagrodzenie za dni przepracowane i wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy. Wynik to utracony zarobek po stronie pracodawcy. Za niezdolność do pracy z powodu choroby, trwającą łącznie do 33 dni w roku kalendarzowym, pracownik zachowuje 80 % wynagrodzenia, chyba że przepisy obowiązujące u danego pracodawcy przewidują więcej (art. 92 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy). U pracownika, który ukończył 50 lat, ten okres wynosi 14 dni i dotyczy niezdolności przypadającej po roku kalendarzowym, w którym skończył 50 lat (art. 92 § 5). Uwaga na wypadek w drodze do pracy lub z pracy: wtedy pracownik zachowuje 100 % wynagrodzenia (art. 92 § 1 pkt 2). Także przy 100 % różnica może jednak powstać, bo to wynagrodzenie oblicza się według zasad ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego (art. 92 § 2), a nie wprost z bieżącej pensji. Za niezdolność trwającą dłużej przysługuje zasiłek chorobowy na zasadach z odrębnych przepisów (art. 92 § 4). Jeżeli wypłacał go inny podmiot niż pracodawca, nie wpisuj go w zaświadczeniu. Poszkodowany udokumentuje go osobno. Gdy poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej, może żądać renty (art. 444 § 2 Kodeksu cywilnego). Jeżeli w chwili wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, może być przyznana renta tymczasowa (art. 444 § 3). Zaświadczenia za kolejne okresy dokumentują wysokość renty.

Przykład wypełnienia

Wynagrodzenie za luty przy pełnej obecności: 6 048,00 zł brutto. Wypłacono: wynagrodzenie za dni przepracowane i wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, łącznie 5 328,00 zł brutto (kwoty przykładowe, przepisane z listy płac). Utracony zarobek brutto: 6 048,00 - 5 328,00 = 720,00 zł.

Utracony zarobek za dzień w sądzie lub w urzędzie

Wynagrodzenie przysługuje za pracę wykonaną, a za czas jej niewykonywania tylko wtedy, gdy przepisy prawa pracy tak stanowią (art. 80 Kodeksu pracy). Czy pracownik zachowuje pensję za godziny spędzone w sądzie, rozstrzygają przepisy o zwolnieniach od pracy, których ten wzór nie obejmuje. Dlatego zaświadczenie pyta wprost, co pracodawca za ten czas wypłacił. Jeżeli wypłacił pełne wynagrodzenie, zarobek nie przepadł i zaświadczenie o jego utracie jest zbędne. Świadek ma prawo żądać od sądu wynagrodzenia za utratę zarobku (art. 277 KPC). Strona działająca bez adwokata, radcy prawnego lub rzecznika patentowego może zaliczyć do kosztów procesu równowartość zarobku utraconego wskutek stawiennictwa, ale nie więcej niż wynagrodzenie jednego adwokata w siedzibie sądu (art. 98 § 2 KPC). Szczegółowe zasady i limity zwrotu określają odrębne przepisy (art. 98 § 4 KPC). Do osoby wezwanej przez urząd stosuje się przepisy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (art. 56 § 1 KPA). Strona postępowania otrzymuje jednak zwrot kosztów osobistego stawiennictwa tylko wtedy, gdy postępowanie wszczęto z urzędu albo gdy bez swojej winy została błędnie wezwana do stawienia się (art. 56 § 1 KPA). Przy pensji miesięcznej stawkę godzinową można ustalić, dzieląc pensję przez liczbę godzin wymiaru czasu pracy w danym miesiącu, obliczoną według art. 130 Kodeksu pracy. To jeden ze sposobów, a nie reguła ustawowa. Sąd lub organ wylicza należność według własnych przepisów, więc w zaświadczeniu opisz, jak doszedłeś do stawki.

Przykład wypełnienia

Pensja 6 048,00 zł brutto, wymiar czasu pracy w miesiącu 168 godzin. Stawka: 6 048,00 / 168 = 36,00 zł za godzinę. Nieobecność w dniu rozprawy: 6 godzin, za które nie wypłacono wynagrodzenia. Utracony zarobek brutto: 6 x 36,00 = 216,00 zł.

Warianty i przykładowe sytuacje

Dla ubezpieczyciela po wypadku

Wariant dla osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym, która przez zwolnienie lekarskie straciła część wynagrodzenia i dochodzi odszkodowania bezpośrednio od ubezpieczyciela OC sprawcy (art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego). Z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów przysługuje odszkodowanie także za szkodę będącą następstwem uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a osoba zgłaszająca roszczenie powinna przedstawić zakładowi posiadane dowody szkody (art. 16 ust. 3).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Dla świadka w sądzie

Wariant dla świadka, który stawił się w sądzie w godzinach pracy i żąda wynagrodzenia za utratę zarobku (art. 277 Kodeksu postępowania cywilnego). Zaświadczenie podaje dzień i godziny nieobecności, stawkę przyjętą do wyliczenia oraz kwotę, której pracodawca za ten czas nie wypłacił. Zasady i limity zwrotu określają odrębne przepisy o kosztach sądowych (art. 98 § 4 KPC), których ten wzór nie opisuje.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Okres zwolnienia lekarskiego

Wariant dla pracownika, który w czasie niezdolności do pracy otrzymał wynagrodzenie chorobowe niższe niż pełna pensja. Za pierwsze dni niezdolności w roku kalendarzowym pracownik zachowuje zwykle 80 % wynagrodzenia, a przy wypadku w drodze do pracy lub z pracy 100 % (art. 92 § 1 Kodeksu pracy). Zaświadczenie wykazuje różnicę między pensją a wypłaconym świadczeniem i rozpisuje jej wyliczenie.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Dla zleceniobiorcy

Wariant wystawiany przez zleceniodawcę osobie pracującej na umowie zlecenia. Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z art. 92 Kodeksu pracy przysługuje pracownikowi, więc zleceniodawca na tej podstawie niczego nie wypłaca, a utracony zarobek wylicza się zwykle ze stawki i liczby godzin, których zleceniobiorca nie przepracował.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Na wezwanie organu

Wariant dla osoby, która stawiła się na wezwanie organu administracji publicznej. Należności przyznaje się jej według przepisów o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (art. 56 § 1 KPA), a żądanie trzeba zgłosić organowi przed wydaniem decyzji pod rygorem utraty roszczenia (art. 56 § 2 KPA). Strona postępowania otrzymuje zwrot kosztów osobistego stawiennictwa tylko wtedy, gdy postępowanie wszczęto z urzędu albo gdy bez swojej winy została błędnie wezwana do stawienia się (art. 56 § 1 KPA). Wezwanie policji lub prokuratury w sprawie karnej podlega innym przepisom, których ten wzór nie obejmuje.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Wynagrodzenie prowizyjne lub zmienne

Wariant dla osoby, której zarobki zależą od prowizji, akordu albo premii wynikowych, więc pensja zasadnicza nie pokazuje, ile naprawdę straciła. Zaświadczenie podaje przeciętne wynagrodzenie z okresu poprzedzającego nieobecność, zwykle 3 albo 12 miesięcy, i wskazuje konkretne miesiące, z których je obliczono.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Zaświadczenie o utraconym zarobku - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
ZAŚWIADCZENIE O UTRACONYM ZAROBKU
I. Osoba, której dotyczy zaświadczenie
...........................
II. Podstawa zatrudnienia
Zaświadcza się, że wyżej wymieniona osoba wykonuje pracę na rzecz ........................... na podstawie ............................ od dnia ..........................., w zakresie: ............................
III. Okres nieobecności
W okresie od dnia ............................ do dnia ............................ wyżej wymieniona osoba nie wykonywała pracy. Przyczyna nieobecności: ............................
IV. Wynagrodzenie
Wynagrodzenie wyżej wymienionej osoby wynosi ............................ brutto.
V. Utracony zarobek
Za czas nieobecności wskazany w pkt III wystawca wypłacił wyżej wymienionej osobie: ............................ w kwocie ............................ brutto.
Kwota zarobku utraconego przez wyżej wymienioną osobę za czas nieobecności wskazany w pkt III, stanowiąca różnicę między wynagrodzeniem, które otrzymałaby, gdyby wykonywała pracę, a kwotami faktycznie otrzymanymi od wystawcy, wynosi ........................... brutto.
Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia: ............................
Dane podane w zaświadczeniu sporządzono na podstawie dokumentacji płacowej wystawcy.
.............................................
...........................
podpis osoby upoważnionej do działania w imieniu wystawcy

Zaświadczenie o utraconym zarobku wzór Word (DOCX)

Wzór zaświadczenie o utraconym zarobku w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Zaświadczenie o utraconym zarobku wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Zaświadczenie o utraconym zarobku do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy pracodawca musi wystawić zaświadczenie o utraconym zarobku?

Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie zawierają wzoru takiego dokumentu. Obowiązki pracodawcy przy zwolnieniu od pracy na wezwanie sądu lub organu reguluje odrębne rozporządzenie, którego tu nie uwzględniono, dlatego wzór tej kwestii nie rozstrzyga. W praktyce kadry wystawiają zaświadczenie na prośbę pracownika, bo tylko one znają kwoty z listy płac. Złóż prośbę na piśmie i wskaż, komu dokument ma zostać przedłożony.

Podawać kwotę brutto czy netto?

Najlepiej obie. Brutto pokazuje wynagrodzenie tak, jak ustalono je w umowie, a netto to, co faktycznie trafiłoby na konto. Która kwota jest właściwa przy danym roszczeniu, zależy od przepisów podatkowych i składkowych, których ten wzór nie opisuje. Dwie kwoty z wyraźnym oznaczeniem pozwalają odbiorcy przyjąć tę, której potrzebuje, bez odsyłania dokumentu.

Ile mam czasu na dochodzenie utraconego zarobku po wypadku?

Według Kodeksu cywilnego roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym przedawnia się po 3 latach od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Termin ten nie może jednak przekroczyć 10 lat od zdarzenia. Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, termin wynosi 20 lat od popełnienia przestępstwa. Przy szkodzie na osobie przedawnienie nie kończy się wcześniej niż po 3 latach od dowiedzenia się o szkodzie i o osobie odpowiedzialnej. Nie warto jednak czekać, bo z czasem trudniej o dokumenty.

Kiedy ubezpieczyciel OC powinien wypłacić odszkodowanie?

W ciągu 30 dni od złożenia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Jeżeli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, wypłata następuje w ciągu 14 dni od chwili, gdy wyjaśnienie stało się możliwe, nie później niż w 90 dni, chyba że ustalenia zależą od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Bezsporną część zakład wypłaca w pierwszym terminie 30 dni (ust. 2). Zaświadczenie dołączone od razu do zgłoszenia jest częścią obowiązku przedstawienia posiadanych dowodów zdarzenia i szkody (art. 16 ust. 3). Przekaż zakładowi także pozostałe dowody, które masz, na przykład dokumentację medyczną.

Jak wyliczyć utracony zarobek przy prowizji?

Przy wynagrodzeniu zmiennym sama pensja zasadnicza nie pokazuje, ile osoba straciła. Dlatego podaje się przeciętne wynagrodzenie z okresu poprzedzającego nieobecność, zwykle 3 albo 12 miesięcy. Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie narzucają długości tego okresu, więc wybierz taki, który uczciwie oddaje zarobki, i wymień konkretne miesiące. Przy sezonowych wahaniach dłuższy okres jest bardziej przekonujący dla odbiorcy.

Czy strona procesu też odzyska utracony zarobek?

Tak, ale pod warunkiem, że prowadzi sprawę osobiście albo przez pełnomocnika niebędącego adwokatem, radcą prawnym ani rzecznikiem patentowym. Wtedy do kosztów procesu zalicza się równowartość zarobku utraconego wskutek stawiennictwa w sądzie, nie wyższą niż wynagrodzenie jednego adwokata w siedzibie sądu (art. 98 § 2 KPC). Przy stronie reprezentowanej przez adwokata zalicza się koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony (art. 98 § 3). Zwrot zasądza się od strony przegrywającej, na żądanie (art. 98 § 1).

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku.json