{
  "slug": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku",
  "title": "Zaświadczenie o utraconym zarobku",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/praca/zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku/",
  "description": "Zaświadczenie o utraconym zarobku wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Dla ubezpieczyciela OC, sądu i urzędu, z kwotą brutto i netto.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Warszawa",
      "group": "Dokument"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data wystawienia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Dokument"
    },
    {
      "id": "wystawca_nazwa",
      "label": "Nazwa pracodawcy lub zleceniodawcy",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Przykład sp. z o.o.",
      "group": "Wystawca"
    },
    {
      "id": "wystawca_adres",
      "label": "Adres siedziby",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Wystawca"
    },
    {
      "id": "wystawca_nip",
      "label": "NIP",
      "type": "text",
      "placeholder": "5252445797",
      "group": "Wystawca"
    },
    {
      "id": "wystawca_osoba",
      "label": "Osoba podpisująca zaświadczenie",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Maria Wiśniewska, główna księgowa",
      "hint": "Imię, nazwisko i funkcja. Ubezpieczyciel albo sąd może chcieć sprawdzić dane u wystawcy i powinien wiedzieć, z kim się skontaktować.",
      "group": "Wystawca"
    },
    {
      "id": "osoba_imie",
      "label": "Imię i nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Jan Kowalski",
      "group": "Osoba"
    },
    {
      "id": "osoba_pesel",
      "label": "PESEL",
      "type": "text",
      "placeholder": "80010112345",
      "hint": "Pozwala odbiorcy powiązać zaświadczenie z właściwą osobą, na przykład z poszkodowanym w aktach szkody.",
      "group": "Osoba"
    },
    {
      "id": "osoba_adres",
      "label": "Adres zamieszkania",
      "type": "address",
      "group": "Osoba"
    },
    {
      "id": "podstawa",
      "label": "Podstawa zatrudnienia",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz podstawę zatrudnienia"
        },
        {
          "value": "umowa_o_prace",
          "label": "Umowa o pracę"
        },
        {
          "value": "zlecenie",
          "label": "Umowa zlecenia"
        },
        {
          "value": "inna",
          "label": "Inna umowa cywilnoprawna"
        }
      ],
      "hint": "Od tego zależy, co wystawca wypłacał w czasie nieobecności. Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z art. 92 Kodeksu pracy przysługuje pracownikowi, a nie zleceniobiorcy.",
      "group": "Zatrudnienie"
    },
    {
      "id": "podstawa_inna",
      "label": "Rodzaj umowy",
      "type": "text",
      "placeholder": "umowa o świadczenie usług",
      "requiredIf": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "inna"
      },
      "showIf": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "inna"
      },
      "group": "Zatrudnienie"
    },
    {
      "id": "stanowisko",
      "label": "Stanowisko albo zakres wykonywanych czynności",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "kierowca samochodu dostawczego",
      "group": "Zatrudnienie"
    },
    {
      "id": "zatrudniony_od",
      "label": "Data rozpoczęcia zatrudnienia lub umowy",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Zatrudnienie"
    },
    {
      "id": "wymiar",
      "label": "Wymiar czasu pracy",
      "type": "text",
      "placeholder": "pełny etat",
      "hint": "Wpisz rzeczywisty wymiar z umowy (pełny etat, 1/2, 0,6 etatu). Bez niego odbiorca nie oceni, czy kwota wynagrodzenia jest wiarygodna.",
      "requiredIf": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "umowa_o_prace"
      },
      "showIf": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "umowa_o_prace"
      },
      "group": "Zatrudnienie"
    },
    {
      "id": "rodzaj_nieobecnosci",
      "label": "Czego dotyczy nieobecność",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz rodzaj nieobecności"
        },
        {
          "value": "niezdolnosc",
          "label": "Niezdolność do pracy (zwolnienie lekarskie)"
        },
        {
          "value": "stawiennictwo",
          "label": "Stawiennictwo na wezwanie sądu lub organu"
        },
        {
          "value": "inna",
          "label": "Inna nieobecność - opiszę sam"
        }
      ],
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "okres_od",
      "label": "Niezdolność do pracy od dnia",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "niezdolnosc"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "niezdolnosc"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "okres_do",
      "label": "Niezdolność do pracy do dnia",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "niezdolnosc"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "niezdolnosc"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "data_stawiennictwa",
      "label": "Dzień stawiennictwa",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "godziny",
      "label": "Godziny nieobecności w pracy",
      "type": "text",
      "placeholder": "od 8:00 do 14:00, łącznie 6 godzin",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "wezwanie",
      "label": "Kto wezwał i w jakiej sprawie",
      "type": "text",
      "placeholder": "Sąd Rejonowy w Lublinie, I Wydział Cywilny, sygn. akt I C 123/26",
      "hint": "Nazwa sądu i wydziału albo nazwa urzędu, a do tego sygnatura akt lub znak sprawy z wezwania.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "inna_opis",
      "label": "Opis nieobecności",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. W dniach od 3 do 5 marca 2026 r. wyżej wymieniona osoba nie wykonywała pracy w związku z ...",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "inna"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "inna"
      },
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "zdarzenie",
      "label": "Zdarzenie, z którym wiąże się nieobecność",
      "type": "text",
      "placeholder": "kolizja drogowa z dnia 12 lutego 2026 r. w Lublinie",
      "hint": "Wystawca nie zna okoliczności zdarzenia, dlatego zaświadczenie podaje je jako wskazane przez osobę, której dotyczy. Związek między zdarzeniem a nieobecnością wykazuje się innymi dowodami, na przykład dokumentacją medyczną.",
      "group": "Nieobecność"
    },
    {
      "id": "rodzaj_wynagrodzenia",
      "label": "Sposób wynagradzania",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz sposób wynagradzania"
        },
        {
          "value": "stale",
          "label": "Stałe wynagrodzenie miesięczne"
        },
        {
          "value": "godzinowe",
          "label": "Według stawki godzinowej"
        },
        {
          "value": "zmienne",
          "label": "Zmienne (prowizja, akord, premie zależne od wyników)"
        }
      ],
      "group": "Wynagrodzenie"
    },
    {
      "id": "wynagrodzenie_kwota",
      "label": "Wynagrodzenie miesięczne brutto",
      "type": "text",
      "placeholder": "6 048 zł",
      "hint": "Przy wynagrodzeniu zmiennym wpisz tu stałą część, jeżeli jest.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "stale"
      },
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
            "equals": "stale"
          },
          {
            "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
            "equals": "zmienne"
          }
        ]
      },
      "group": "Wynagrodzenie"
    },
    {
      "id": "okres_sredniej",
      "label": "Okres, z którego liczono średnią",
      "type": "text",
      "placeholder": "3 miesięcy poprzedzających nieobecność (listopad 2025 - styczeń 2026)",
      "hint": "Zwykle 3 albo 12 miesięcy poprzedzających nieobecność. Przy sezonowych wahaniach prowizji dłuższy okres lepiej oddaje zarobki. Wskaż miesiące, żeby odbiorca mógł sprawdzić wyliczenie.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "zmienne"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "zmienne"
      },
      "group": "Wynagrodzenie"
    },
    {
      "id": "srednia",
      "label": "Przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto z tego okresu",
      "type": "text",
      "placeholder": "7 350 zł",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "zmienne"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "zmienne"
      },
      "group": "Wynagrodzenie"
    },
    {
      "id": "stawka",
      "label": "Stawka godzinowa lub dzienna brutto",
      "type": "text",
      "placeholder": "36,00 zł za godzinę",
      "hint": "Przy jednorazowym stawiennictwie podaj stawkę przyjętą do wyliczenia i opisz niżej, jak ją ustalono.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "godzinowe"
      },
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
            "equals": "godzinowe"
          },
          {
            "field": "rodzaj_nieobecnosci",
            "equals": "stawiennictwo"
          }
        ]
      },
      "group": "Wynagrodzenie"
    },
    {
      "id": "stan_wyplaty",
      "label": "Co wystawca wypłacił za czas nieobecności",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz według dokumentacji płacowej"
        },
        {
          "value": "brak",
          "label": "Nic - za ten czas nie wypłacono wynagrodzenia ani świadczenia"
        },
        {
          "value": "czesc",
          "label": "Świadczenie niższe niż pełne wynagrodzenie"
        }
      ],
      "hint": "To stwierdzenie faktu, za które odpowiada osoba podpisująca. Wpisz wyłącznie to, co wypłacił wystawca. Świadczeń wypłaconych przez inny podmiot tu nie wpisuj, osoba udokumentuje je osobno.",
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "wyplacone_tytul",
      "label": "Tytuł wypłaconego świadczenia",
      "type": "text",
      "placeholder": "wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy (art. 92 Kodeksu pracy)",
      "requiredIf": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "czesc"
      },
      "showIf": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "czesc"
      },
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "wyplacone_kwota",
      "label": "Kwota wypłacona za czas nieobecności (brutto)",
      "type": "text",
      "placeholder": "1 290 zł",
      "requiredIf": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "czesc"
      },
      "showIf": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "czesc"
      },
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "utracony_brutto",
      "label": "Kwota utraconego zarobku brutto",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "720 zł",
      "hint": "Różnica między wynagrodzeniem, które osoba otrzymałaby, gdyby pracowała, a tym, co faktycznie otrzymała od wystawcy. Nie wpisuj całej pensji, jeżeli za czas nieobecności cokolwiek wypłacono.",
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "utracony_netto",
      "label": "Kwota utraconego zarobku netto",
      "type": "text",
      "placeholder": "525 zł",
      "hint": "Ubezpieczyciel lub sąd może pytać o kwotę, która faktycznie trafiłaby na konto. Ten wzór nie rozstrzyga, która kwota jest właściwa dla danego roszczenia, dlatego bezpieczniej podać obie.",
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "wyliczenie",
      "label": "Sposób wyliczenia",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. wynagrodzenie za luty przy pełnej obecności 6 048 zł minus wypłacone wynagrodzenie za dni przepracowane i za czas niezdolności do pracy 5 328 zł = 720 zł",
      "hint": "Nieobowiązkowe, ale zaświadczenie z rozpisanym działaniem rzadziej wraca z prośbą o uzupełnienie.",
      "group": "Utracony zarobek"
    },
    {
      "id": "cel",
      "label": "Komu zaświadczenie zostanie przedłożone",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz odbiorcę"
        },
        {
          "value": "ubezpieczyciel",
          "label": "Ubezpieczyciel (np. OC sprawcy)"
        },
        {
          "value": "sad",
          "label": "Sąd"
        },
        {
          "value": "organ",
          "label": "Organ administracji publicznej"
        },
        {
          "value": "sprawca",
          "label": "Sprawca szkody"
        },
        {
          "value": "inny",
          "label": "Inny odbiorca"
        }
      ],
      "group": "Odbiorca"
    },
    {
      "id": "adresat",
      "label": "Nazwa odbiorcy",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Przykład Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.",
      "group": "Odbiorca"
    },
    {
      "id": "sygnatura",
      "label": "Numer szkody albo sygnatura akt",
      "type": "text",
      "placeholder": "szkoda nr 2026/123456",
      "group": "Odbiorca"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{wystawca_nazwa}}\nadres: {{wystawca_adres}}"
    },
    {
      "text": "NIP {{wystawca_nip}}",
      "when": {
        "field": "wystawca_nip",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "ZAŚWIADCZENIE O UTRACONYM ZAROBKU",
      "style": "title",
      "align": "center"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "I. Osoba, której dotyczy zaświadczenie",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "{{osoba_imie}}"
    },
    {
      "text": "PESEL {{osoba_pesel}}",
      "when": {
        "field": "osoba_pesel",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "zam. {{osoba_adres}}",
      "when": {
        "field": "osoba_adres",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "II. Podstawa zatrudnienia",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Zaświadcza się, że wyżej wymieniona osoba jest zatrudniona w {{wystawca_nazwa}} na podstawie umowy o pracę od dnia {{zatrudniony_od}} na stanowisku {{stanowisko}}, w wymiarze czasu pracy {{wymiar}}.",
      "when": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "umowa_o_prace"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadcza się, że wyżej wymieniona osoba wykonuje na rzecz {{wystawca_nazwa}} czynności na podstawie umowy zlecenia od dnia {{zatrudniony_od}}, w zakresie: {{stanowisko}}.",
      "when": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "zlecenie"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadcza się, że wyżej wymieniona osoba wykonuje na rzecz {{wystawca_nazwa}} czynności na podstawie umowy cywilnoprawnej ({{podstawa_inna}}) od dnia {{zatrudniony_od}}, w zakresie: {{stanowisko}}.",
      "when": {
        "field": "podstawa",
        "equals": "inna"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadcza się, że wyżej wymieniona osoba wykonuje pracę na rzecz {{wystawca_nazwa}} na podstawie ............................ od dnia {{zatrudniony_od}}, w zakresie: {{stanowisko}}.",
      "when": {
        "field": "podstawa",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "III. Okres nieobecności",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "W okresie od dnia {{okres_od}} do dnia {{okres_do}} wyżej wymieniona osoba nie wykonywała pracy z powodu niezdolności do pracy.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "niezdolnosc"
      }
    },
    {
      "text": "W dniu {{data_stawiennictwa}} wyżej wymieniona osoba nie wykonywała pracy w godzinach {{godziny}} w związku ze stawiennictwem na wezwanie: {{wezwanie}}.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "stawiennictwo"
      }
    },
    {
      "text": "{{inna_opis}}",
      "when": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "equals": "inna"
      }
    },
    {
      "text": "W okresie od dnia ............................ do dnia ............................ wyżej wymieniona osoba nie wykonywała pracy. Przyczyna nieobecności: ............................",
      "when": {
        "field": "rodzaj_nieobecnosci",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się w związku ze zdarzeniem wskazanym przez osobę, której dotyczy: {{zdarzenie}}. Wystawca nie potwierdza okoliczności tego zdarzenia.",
      "when": {
        "field": "zdarzenie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "IV. Wynagrodzenie",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Wynagrodzenie wyżej wymienionej osoby jest stałe i wynosi {{wynagrodzenie_kwota}} brutto miesięcznie.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "stale"
      }
    },
    {
      "text": "Wynagrodzenie wyżej wymienionej osoby ustalone jest według stawki godzinowej wynoszącej {{stawka}} brutto.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "godzinowe"
      }
    },
    {
      "text": "Wynagrodzenie wyżej wymienionej osoby obejmuje składniki zmienne. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto obliczone z okresu {{okres_sredniej}} wynosi {{srednia}}.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "equals": "zmienne"
      }
    },
    {
      "text": "Stała część wynagrodzenia wynosi {{wynagrodzenie_kwota}} brutto miesięcznie.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
            "equals": "zmienne"
          },
          {
            "field": "wynagrodzenie_kwota",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wynagrodzenie wyżej wymienionej osoby wynosi ............................ brutto.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Stawka przyjęta do wyliczenia utraconego zarobku wynosi {{stawka}} brutto.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "stawka",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "rodzaj_wynagrodzenia",
            "notEquals": "godzinowe"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "V. Utracony zarobek",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Za czas nieobecności wskazany w pkt III wyżej wymieniona osoba nie otrzymała od wystawcy wynagrodzenia ani innego świadczenia.",
      "when": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "brak"
      }
    },
    {
      "text": "Za czas nieobecności wskazany w pkt III wyżej wymieniona osoba otrzymała od wystawcy: {{wyplacone_tytul}}, w kwocie {{wyplacone_kwota}} brutto.",
      "when": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "equals": "czesc"
      }
    },
    {
      "text": "Za czas nieobecności wskazany w pkt III wystawca wypłacił wyżej wymienionej osobie: ............................ w kwocie ............................ brutto.",
      "when": {
        "field": "stan_wyplaty",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Kwota zarobku utraconego przez wyżej wymienioną osobę za czas nieobecności wskazany w pkt III, stanowiąca różnicę między wynagrodzeniem, które otrzymałaby, gdyby wykonywała pracę, a kwotami faktycznie otrzymanymi od wystawcy, wynosi {{utracony_brutto}} brutto."
    },
    {
      "text": "Po odliczeniu składek i zaliczki na podatek, które obciążałyby to wynagrodzenie, utracony zarobek wynosi {{utracony_netto}} netto.",
      "when": {
        "field": "utracony_netto",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Sposób wyliczenia: {{wyliczenie}}",
      "when": {
        "field": "wyliczenie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia zakładowi ubezpieczeń {{adresat}} w związku z dochodzeniem odszkodowania.",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "ubezpieczyciel"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia w sądzie: {{adresat}}, w związku z żądaniem zwrotu utraconego zarobku.",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "sad"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia organowi: {{adresat}}, w związku z żądaniem przyznania należności za stawiennictwo na wezwanie.",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "organ"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia osobie zobowiązanej do naprawienia szkody: {{adresat}}.",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "sprawca"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wydaje się na wniosek osoby, której dotyczy, w celu przedłożenia: {{adresat}}.",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "cel",
            "equals": "inny"
          },
          {
            "field": "cel",
            "truthy": false
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Numer szkody lub sygnatura akt: {{sygnatura}}.",
      "when": {
        "field": "sygnatura",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Dane podane w zaświadczeniu sporządzono na podstawie dokumentacji płacowej wystawcy."
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{wystawca_osoba}}\npodpis osoby upoważnionej do działania w imieniu wystawcy",
      "style": "signature"
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "ubezpieczyciel-wypadek",
      "label": "Dla ubezpieczyciela po wypadku",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-dla-ubezpieczyciela",
      "description": "Wariant dla osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym, która przez zwolnienie lekarskie straciła część wynagrodzenia i dochodzi odszkodowania bezpośrednio od ubezpieczyciela OC sprawcy (art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego). Z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów przysługuje odszkodowanie także za szkodę będącą następstwem uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a osoba zgłaszająca roszczenie powinna przedstawić zakładowi posiadane dowody szkody (art. 16 ust. 3).",
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "ubezpieczyciel",
        "rodzaj_nieobecnosci": "niezdolnosc"
      }
    },
    {
      "id": "swiadek-w-sadzie",
      "label": "Dla świadka w sądzie",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-dla-swiadka",
      "description": "Wariant dla świadka, który stawił się w sądzie w godzinach pracy i żąda wynagrodzenia za utratę zarobku (art. 277 Kodeksu postępowania cywilnego). Zaświadczenie podaje dzień i godziny nieobecności, stawkę przyjętą do wyliczenia oraz kwotę, której pracodawca za ten czas nie wypłacił. Zasady i limity zwrotu określają odrębne przepisy o kosztach sądowych (art. 98 § 4 KPC), których ten wzór nie opisuje.",
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "sad",
        "rodzaj_nieobecnosci": "stawiennictwo"
      }
    },
    {
      "id": "zwolnienie-lekarskie",
      "label": "Okres zwolnienia lekarskiego",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-w-okresie-zwolnienia-lekarskiego",
      "description": "Wariant dla pracownika, który w czasie niezdolności do pracy otrzymał wynagrodzenie chorobowe niższe niż pełna pensja. Za pierwsze dni niezdolności w roku kalendarzowym pracownik zachowuje zwykle 80 % wynagrodzenia, a przy wypadku w drodze do pracy lub z pracy 100 % (art. 92 § 1 Kodeksu pracy). Zaświadczenie wykazuje różnicę między pensją a wypłaconym świadczeniem i rozpisuje jej wyliczenie.",
      "listed": true,
      "values": {
        "rodzaj_nieobecnosci": "niezdolnosc",
        "stan_wyplaty": "czesc",
        "wyplacone_tytul": "wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy (art. 92 Kodeksu pracy)"
      }
    },
    {
      "id": "zleceniobiorca",
      "label": "Dla zleceniobiorcy",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-dla-zleceniobiorcy",
      "description": "Wariant wystawiany przez zleceniodawcę osobie pracującej na umowie zlecenia. Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z art. 92 Kodeksu pracy przysługuje pracownikowi, więc zleceniodawca na tej podstawie niczego nie wypłaca, a utracony zarobek wylicza się zwykle ze stawki i liczby godzin, których zleceniobiorca nie przepracował.",
      "listed": true,
      "values": {
        "podstawa": "zlecenie"
      }
    },
    {
      "id": "wezwanie-organu",
      "label": "Na wezwanie organu",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-na-wezwanie-urzedu",
      "description": "Wariant dla osoby, która stawiła się na wezwanie organu administracji publicznej. Należności przyznaje się jej według przepisów o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (art. 56 § 1 KPA), a żądanie trzeba zgłosić organowi przed wydaniem decyzji pod rygorem utraty roszczenia (art. 56 § 2 KPA). Strona postępowania otrzymuje zwrot kosztów osobistego stawiennictwa tylko wtedy, gdy postępowanie wszczęto z urzędu albo gdy bez swojej winy została błędnie wezwana do stawienia się (art. 56 § 1 KPA). Wezwanie policji lub prokuratury w sprawie karnej podlega innym przepisom, których ten wzór nie obejmuje.",
      "listed": false,
      "values": {
        "cel": "organ",
        "rodzaj_nieobecnosci": "stawiennictwo"
      }
    },
    {
      "id": "wynagrodzenie-zmienne",
      "label": "Wynagrodzenie prowizyjne lub zmienne",
      "anchor": "zaswiadczenie-o-utraconym-zarobku-przy-wynagrodzeniu-zmiennym",
      "description": "Wariant dla osoby, której zarobki zależą od prowizji, akordu albo premii wynikowych, więc pensja zasadnicza nie pokazuje, ile naprawdę straciła. Zaświadczenie podaje przeciętne wynagrodzenie z okresu poprzedzającego nieobecność, zwykle 3 albo 12 miesięcy, i wskazuje konkretne miesiące, z których je obliczono.",
      "listed": false,
      "values": {
        "rodzaj_wynagrodzenia": "zmienne"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "361",
      "note": "odpowiedzialność za normalne następstwa zdarzenia (§ 1); naprawienie szkody obejmuje straty i korzyści, które poszkodowany mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono, w braku odmiennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "444",
      "note": "naprawienie szkody przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia (§ 1); renta przy całkowitej lub częściowej utracie zdolności do pracy zarobkowej (§ 2) i renta tymczasowa (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "442-1",
      "note": "przedawnienie roszczeń o naprawienie szkody z czynu niedozwolonego: 3 lata od dowiedzenia się albo od dnia, w którym przy należytej staranności można było się dowiedzieć, nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia (§ 1), 20 lat przy zbrodni lub występku (§ 2), przy szkodzie na osobie nie wcześniej niż 3 lata od dowiedzenia się (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "822",
      "note": "ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej; uprawniony może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela (§ 4)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "14",
      "note": "termin wypłaty odszkodowania: 30 dni od zawiadomienia o szkodzie, a gdy wyjaśnienie okoliczności nie jest możliwe - 14 dni od chwili, gdy stało się możliwe, nie później niż 90 dni, z wyjątkiem zależności od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego; wypłata bezspornej części w terminie 30 dni (ust. 2)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "16",
      "note": "obowiązek osoby występującej z roszczeniem przedstawienia zakładowi ubezpieczeń posiadanych dowodów dotyczących zdarzenia i szkody (ust. 3)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "34",
      "note": "odszkodowanie z OC posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkodę będącą następstwem śmierci, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub szkody w mieniu"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "80",
      "note": "wynagrodzenie przysługuje za pracę wykonaną; za czas niewykonywania pracy tylko wtedy, gdy przepisy prawa pracy tak stanowią"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "92",
      "note": "wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy: 80 %, a przy wypadku w drodze do pracy lub z pracy, chorobie w czasie ciąży i badaniach dawców 100 %, za łącznie do 33 dni w roku kalendarzowym (do 14 dni po roku, w którym pracownik ukończył 50 lat) (§ 1, § 5); obliczanie według zasad podstawy wymiaru zasiłku chorobowego (§ 2); zasiłek chorobowy za dalszy okres na zasadach z odrębnych przepisów (§ 4)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "130",
      "note": "sposób obliczania wymiaru czasu pracy w okresie rozliczeniowym"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "277",
      "note": "prawo świadka do zwrotu wydatków koniecznych związanych ze stawiennictwem oraz do wynagrodzenia za utratę zarobku"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "98",
      "note": "zaliczenie do kosztów procesu strony działającej osobiście lub przez pełnomocnika niebędącego adwokatem, radcą prawnym ani rzecznikiem patentowym równowartości zarobku utraconego wskutek stawiennictwa, nie wyższej niż wynagrodzenie jednego adwokata w siedzibie sądu (§ 2); zasady zwrotu utraconego zarobku w odrębnych przepisach (§ 4)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania administracyjnego",
      "lawId": "1960-168",
      "section": "56",
      "note": "należności osoby, która stawiła się na wezwanie, ustalane według przepisów o kosztach sądowych w sprawach cywilnych; koszty osobistego stawiennictwa strony tylko gdy postępowanie wszczęto z urzędu albo gdy strona bez swojej winy została błędnie wezwana (§ 1); żądanie zgłasza się organowi przed wydaniem decyzji pod rygorem utraty roszczenia (§ 2)"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy pracodawca musi wystawić zaświadczenie o utraconym zarobku?",
      "a": "Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie zawierają wzoru takiego dokumentu. Obowiązki pracodawcy przy zwolnieniu od pracy na wezwanie sądu lub organu reguluje odrębne rozporządzenie, którego tu nie uwzględniono, dlatego wzór tej kwestii nie rozstrzyga. W praktyce kadry wystawiają zaświadczenie na prośbę pracownika, bo tylko one znają kwoty z listy płac. Złóż prośbę na piśmie i wskaż, komu dokument ma zostać przedłożony."
    },
    {
      "q": "Podawać kwotę brutto czy netto?",
      "a": "Najlepiej obie. Brutto pokazuje wynagrodzenie tak, jak ustalono je w umowie, a netto to, co faktycznie trafiłoby na konto. Która kwota jest właściwa przy danym roszczeniu, zależy od przepisów podatkowych i składkowych, których ten wzór nie opisuje. Dwie kwoty z wyraźnym oznaczeniem pozwalają odbiorcy przyjąć tę, której potrzebuje, bez odsyłania dokumentu."
    },
    {
      "q": "Ile mam czasu na dochodzenie utraconego zarobku po wypadku?",
      "a": "Według Kodeksu cywilnego roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym przedawnia się po 3 latach od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Termin ten nie może jednak przekroczyć 10 lat od zdarzenia. Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, termin wynosi 20 lat od popełnienia przestępstwa. Przy szkodzie na osobie przedawnienie nie kończy się wcześniej niż po 3 latach od dowiedzenia się o szkodzie i o osobie odpowiedzialnej. Nie warto jednak czekać, bo z czasem trudniej o dokumenty."
    },
    {
      "q": "Kiedy ubezpieczyciel OC powinien wypłacić odszkodowanie?",
      "a": "W ciągu 30 dni od złożenia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Jeżeli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, wypłata następuje w ciągu 14 dni od chwili, gdy wyjaśnienie stało się możliwe, nie później niż w 90 dni, chyba że ustalenia zależą od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Bezsporną część zakład wypłaca w pierwszym terminie 30 dni (ust. 2). Zaświadczenie dołączone od razu do zgłoszenia jest częścią obowiązku przedstawienia posiadanych dowodów zdarzenia i szkody (art. 16 ust. 3). Przekaż zakładowi także pozostałe dowody, które masz, na przykład dokumentację medyczną."
    },
    {
      "q": "Jak wyliczyć utracony zarobek przy prowizji?",
      "a": "Przy wynagrodzeniu zmiennym sama pensja zasadnicza nie pokazuje, ile osoba straciła. Dlatego podaje się przeciętne wynagrodzenie z okresu poprzedzającego nieobecność, zwykle 3 albo 12 miesięcy. Przepisy, na których opiera się ten wzór, nie narzucają długości tego okresu, więc wybierz taki, który uczciwie oddaje zarobki, i wymień konkretne miesiące. Przy sezonowych wahaniach dłuższy okres jest bardziej przekonujący dla odbiorcy."
    },
    {
      "q": "Czy strona procesu też odzyska utracony zarobek?",
      "a": "Tak, ale pod warunkiem, że prowadzi sprawę osobiście albo przez pełnomocnika niebędącego adwokatem, radcą prawnym ani rzecznikiem patentowym. Wtedy do kosztów procesu zalicza się równowartość zarobku utraconego wskutek stawiennictwa w sądzie, nie wyższą niż wynagrodzenie jednego adwokata w siedzibie sądu (art. 98 § 2 KPC). Przy stronie reprezentowanej przez adwokata zalicza się koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony (art. 98 § 3). Zwrot zasądza się od strony przegrywającej, na żądanie (art. 98 § 1)."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}