Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty to pismo, w którym pracodawca, zleceniodawca albo zamawiający potwierdza, jakie kwoty przychodu osoba pobierająca świadczenie osiągnęła u niego w poszczególnych miesiącach wskazanego okresu, najczęściej roku kalendarzowego. Wystawia się je na wniosek tej osoby albo w odpowiedzi na wezwanie ZUS lub organu emerytalnego służb mundurowych, który rozlicza świadczenie. Płatnik nie ma ustawowego wzoru tego pisma; dane bierze z dokumentacji, którą jako pracodawca prowadzi i przechowuje (art. 94 pkt 9a i 9b Kodeksu pracy, Dz.U. 1974 poz. 141).
Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty - kiedy stosować
Zaświadczenie przygotowujesz jako pracodawca, zleceniodawca albo zamawiający, gdy osoba pobierająca emeryturę lub rentę prosi o potwierdzenie, ile u Ciebie zarobiła, albo gdy ZUS lub organ emerytalny służb mundurowych wzywa Cię o te dane. Organ porównuje je z zasadami zmniejszania i zawieszania świadczenia, więc od dokładności kwot zależy, czy emeryt nie dostanie potem decyzji o zwrocie. Płatnik niczego tu nie ocenia. Nie liczy limitów, nie rozstrzyga, czy świadczenie należy zmniejszyć, i nie dopisuje komentarzy w tej sprawie. Potwierdza fakty z dokumentacji płacowej: tytuł wypłaty, okres, rodzaj kwot i ich wysokość w kolejnych miesiącach. Rodzaj kwot wybierz zgodnie z tym, o co pyta organ albo wnioskodawca. Nie myl tego dokumentu ze zwykłym zaświadczeniem o zatrudnieniu ani ze świadectwem pracy. Zaświadczenie o zatrudnieniu potwierdza bieżące zatrudnienie i jedną kwotę miesięczną, świadectwo wydaje się przy ustaniu stosunku pracy (art. 97 Kodeksu pracy). Tu chodzi o zestawienie przychodu za zamknięty okres, miesiąc po miesiącu.
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Dane wystawiającego | Nazwa, adres siedziby i NIP. Organ po nich ustala, czyje zaświadczenie ma przed sobą, i może porównać je z innymi danymi płatnika. |
| Dane emeryta lub rencisty | Imię, nazwisko, PESEL i adres. Numer świadczenia albo znak sprawy przyspiesza przypisanie pisma do akt. |
| Podstawa wystawienia | Wniosek osoby albo wezwanie organu z datą i znakiem. Przy wezwaniu zakres zaświadczenia powinien odpowiadać temu, o co organ pyta. |
| Tytuł wypłaty i okres umowy | Umowa o pracę, zlecenia albo o dzieło, z okresem trwania. Przy kilku tytułach - osobne zaświadczenie dla każdego. |
| Rodzaj wykazanych kwot | Podstawa wymiaru składek albo wynagrodzenie brutto. Bez tego zdania kwota jest nieczytelna i organ wzywa o wyjaśnienie. |
| Zestawienie kwot | Każdy miesiąc okresu, także z kwotą zerową, albo łączna kwota, gdy o taką prosi organ. Przy każdej kwocie jasne, czy dotyczy miesiąca wypłaty, czy miesiąca, za który ją wypłacono. |
| Wyrównania i składniki za dłuższe okresy | Premie kwartalne i nagrody roczne (art. 85 § 4 Kodeksu pracy) oraz wyrównania opisane osobno, z datą wypłaty i okresem, którego dotyczą. |
| Podpis osoby upoważnionej | Imię, nazwisko i funkcja. Dokument bez wskazania, kto go wystawił, organ może zakwestionować. |
Najczęstsze błędy
- Wpisanie kwot wypłaconych na rękę, po potrąceniu składek, zaliczki na podatek i zajęć komorniczych (art. 87 Kodeksu pracy), zamiast kwot, o które pyta organ.
- Pominięcie miesięcy bez przychodu. Brakujący miesiąc wygląda jak luka w danych, a nie jak zero, i kończy się kolejnym wezwaniem.
- Mieszanie miesiąca wypłaty z miesiącem, za który należała się wypłata, bez zaznaczenia, którą zasadę przyjęto. Przy wypłacie do 10 dnia następnego miesiąca (art. 85 § 2) kwoty przesuwają się o miesiąc.
- Doliczenie wyrównania lub premii kwartalnej do jednego miesiąca bez opisu, przez co organ widzi skok przychodu, którego nie umie wyjaśnić.
- Wystawienie nowego zaświadczenia po wyrównaniu bez informacji, że koryguje poprzednie, przez co w aktach są dwa sprzeczne dokumenty.
- Dopisywanie do zaświadczenia ocen w rodzaju „przychód nie przekracza limitu”. Płatnik potwierdza kwoty, rozliczenie należy do organu.
Jak sporządzić zestawienie miesięczne
Zacznij od listy wszystkich miesięcy okresu i przy każdym wpisz kwotę, także 0,00 zł. Potem zdecyduj, czy miesiąc oznacza miesiąc wypłaty, czy miesiąc, za który wypłata się należała, i napisz to wprost. Przy umowie o pracę wynagrodzenie płatne raz w miesiącu wypłaca się z dołu, niezwłocznie po ustaleniu jego pełnej wysokości, nie później jednak niż w pierwszych 10 dniach następnego miesiąca (art. 85 § 2 Kodeksu pracy). Jeżeli wypłacasz je dopiero w następnym miesiącu, obie zasady dają różne zestawienia. Przy zleceniu wynagrodzenie należy się po wykonaniu zlecenia, chyba że umowa stanowi inaczej (art. 744 Kodeksu cywilnego), a przy dziele w chwili oddania dzieła (art. 642 § 1), a gdy dzieło oddaje się częściami i wynagrodzenie obliczono za każdą część z osobna - z chwilą oddania każdej części (art. 642 § 2). Jeżeli organ wskazał w wezwaniu zasadę, trzymaj się jej.
Miesiące choroby opisz osobno. Pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy - co do zasady 80% wynagrodzenia (art. 92 § 1 Kodeksu pracy) - przez łącznie 33 dni w roku kalendarzowym, a po roku, w którym ukończył 50 lat, przez 14 dni; potem przysługuje zasiłek chorobowy na zasadach odrębnych (art. 92 § 1, 4 i 5 Kodeksu pracy). Nie sumuj tych kwot z wynagrodzeniem za pracę bez opisu - to organ ocenia, które z nich uwzględnia.
Przykład wypełnienia
Kwoty przypisano do miesiąca, za który należała się wypłata.
styczeń 2025 - 4 812,50 zł (wypłacono 10. 2. 2025)
luty 2025 - 4 812,50 zł (wypłacono 10. 3. 2025)
marzec 2025 - 3 940,00 zł, w tym wynagrodzenie za czas choroby 640,00 zł
kwiecień 2025 - 0,00 zł (urlop bezpłatny)
Łącznie w okresie: 13 565,00 zł
Wyrównanie, premia i korekta zaświadczenia
Składniki przysługujące za okresy dłuższe niż miesiąc, na przykład premię kwartalną, wypłaca się z dołu (art. 85 § 4 Kodeksu pracy), a wyrównanie bywa wypłacane miesiące albo lata później, bo roszczenia ze stosunku pracy przedawniają się dopiero z upływem 3 lat od wymagalności (art. 291 § 1). W obu przypadkach podaj datę wypłaty, okres, którego składnik dotyczy, i kwotę. Jeżeli wyrównanie wypłacono po wysłaniu zaświadczenia, wystaw nowe, zaznacz, że koryguje poprzednie z podaniem jego daty, i powtórz w nim całe zestawienie, a nie tylko zmienioną pozycję. Były pracownik, który potrzebuje danych do sprawdzenia korekty, może żądać kopii dokumentacji pracowniczej (art. 94 z indeksem 12 Kodeksu pracy), którą pracodawca przechowuje 10 lat od końca roku ustania zatrudnienia, chyba że odrębne przepisy przewidują dłużej (art. 94 pkt 9b).
Warianty i przykładowe sytuacje
Za rok kalendarzowy
Wariant najczęstszy: zestawienie kwot miesiąc po miesiącu za cały rok kalendarzowy, przygotowane do rocznego rozliczenia świadczenia. Wpisz każdy miesiąc, także te z kwotą zerową, i zaznacz, czy kwota jest przypisana do miesiąca wypłaty, czy do miesiąca, za który należała się wypłata - przy wynagrodzeniu wypłacanym do 10 dnia następnego miesiąca (art. 85 § 2 Kodeksu pracy) to nie jest ten sam miesiąc.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Rencista na umowie o pracę
Wariant dla pracodawcy zatrudniającego rencistę na podstawie umowy o pracę, z zestawieniem miesięcznym. W miesiącach choroby wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy i zasiłek opisz osobno od wynagrodzenia za pracę, żeby organ sam ocenił, które kwoty uwzględnia (art. 92 Kodeksu pracy).
Wypełnij ten wariant w generatorze
Emeryt na umowie zlecenia
Wariant dla zleceniodawcy, u którego emeryt wykonuje umowę zlecenia. Wynagrodzenie za zlecenie należy się po jego wykonaniu, chyba że umowa stanowi inaczej (art. 744 Kodeksu cywilnego), więc przy rozliczeniach miesięcznych albo jednorazowych wpisz przy każdej kwocie datę wypłaty i okres, za który ją wypłacono.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Na wezwanie ZUS
Wariant dla płatnika, który dostał pismo z ZUS z prośbą o podanie przychodu świadczeniobiorcy. Zaświadczenie powołuje datę i znak wezwania, a okres i rodzaj kwot powinny odpowiadać dokładnie temu, o co organ pyta. Termin odpowiedzi sprawdź w samym wezwaniu.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Rencista na umowie o dzieło
Wariant dla zamawiającego, który zawarł z rencistą umowę o dzieło. Czy i jak taki przychód wpływa na świadczenie, rozstrzygają przepisy emerytalne, których ta strona nie przytacza; zaświadczenie potwierdza jedynie, ile i kiedy wypłacono. W braku odmiennej umowy wynagrodzenie należy się w chwili oddania dzieła (art. 642 § 1 Kodeksu cywilnego), dlatego podaj datę oddania i datę wypłaty. Jeżeli dzieło oddawano częściami, a wynagrodzenie obliczono za każdą część z osobna, wynagrodzenie należy się z chwilą oddania każdej części (art. 642 § 2), więc podaj datę oddania i datę wypłaty dla każdej części.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Emeryt mundurowy
Wariant dla pracodawcy zatrudniającego emeryta pobierającego świadczenie z organu emerytalnego służb mundurowych, a nie z ZUS. Zasady zawieszania tych świadczeń wynikają z odrębnej ustawy zaopatrzeniowej, której ta strona nie przytacza, więc okres i rodzaj kwot ustal według pisma organu albo wniosku samego emeryta.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Korekta po wyrównaniu
Wariant korygujący, gdy po wystawieniu zaświadczenia wypłacono wyrównanie wynagrodzenia, na przykład po ugodzie albo wyroku. Roszczenia ze stosunku pracy przedawniają się z upływem 3 lat od wymagalności (art. 291 § 1 Kodeksu pracy), więc wyrównanie potrafi dotyczyć roku już rozliczonego. Nowe zaświadczenie zastępuje poprzednie w całości.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
NIP ...........................
ZAŚWIADCZENIE O PRZYCHODACH
Zaświadcza się, że ..........................., PESEL ..........................., adres zamieszkania: ..........................., osiągnął/osiągnęła u ........................... przychód w kwotach wskazanych poniżej.
Tytuł wypłaty: umowa zawarta z ...........................; okres umowy: ............................
Okres objęty zaświadczeniem: ............................
Wykazane kwoty oznaczają: ............................
...........................
Dane podano na podstawie dokumentacji płacowej prowadzonej przez wystawiającego.
.............................................
...........................
podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia
Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty wzór Word (DOCX)
Wzór zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Zaświadczenie o przychodach emeryta i rencisty do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Kto wystawia zaświadczenie i na czyje żądanie?
Podmiot, który wypłacał przychód: pracodawca przy umowie o pracę, zleceniodawca przy zleceniu, zamawiający przy umowie o dzieło. Wystawia je na wniosek emeryta lub rencisty albo w odpowiedzi na wezwanie ZUS lub organu emerytalnego służb mundurowych. Jeżeli organ przysłał własny formularz, wypełnij właśnie jego; ten wzór służy tam, gdzie formularza nie ma.
W jakim terminie trzeba wydać zaświadczenie?
Siedmiodniowy termin z art. 217 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego dotyczy zaświadczeń wydawanych przez organy administracji publicznej, a nie przez pracodawców. Przepisy, na których oparto tę stronę, nie wyznaczają płatnikowi terminu, dlatego przy wezwaniu kieruj się terminem wskazanym w piśmie organu. Przy wniosku emeryta warto działać szybko, bo zwłoka opóźnia rozliczenie jego świadczenia.
Wpisać kwoty brutto, netto czy podstawę wymiaru składek?
Na pewno nie netto po potrąceniach. Kwota na rękę jest pomniejszona o składki, zaliczkę na podatek i ewentualne zajęcia (art. 87 Kodeksu pracy), więc nic nie mówi o przychodzie. Między podstawą wymiaru składek a wynagrodzeniem brutto wybierz to, o co pyta organ w wezwaniu albo emeryt we wniosku, i napisz w zaświadczeniu wprost, które z nich wykazujesz. Ta strona nie przytacza przepisów emerytalnych, więc nie rozstrzyga tego za Ciebie.
Co zrobić z wyrównaniem wypłaconym po wystawieniu zaświadczenia?
Wystawić zaświadczenie korygujące, które powołuje datę poprzedniego, podaje przyczynę korekty i zawiera pełne, poprawione zestawienie. Wyrównanie opisz osobno: kiedy je wypłacono, za jaki okres i w jakiej kwocie. Organ sam przypisze je do właściwego okresu według swoich zasad. Dwa zaświadczenia bez wzajemnego odesłania to najczęstsza przyczyna ponownych wezwań.
Czy świadectwo pracy zastąpi to zaświadczenie?
Zwykle nie. Świadectwo pracy wydaje się w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem stosunku pracy i na żądanie pracownika zawiera informację o wysokości i składnikach wynagrodzenia (art. 97 § 2 Kodeksu pracy), ale nie jest zestawieniem przychodu miesiąc po miesiącu za wskazany okres. Nie obejmuje też zleceń ani umów o dzieło. Czy organ je przyjmie, zależy od tego, o co prosi.
Jakie są limity dorabiania do emerytury i renty?
Tej odpowiedzi nie podajemy, bo progi i zasady zmniejszania oraz zawieszania świadczeń wynikają z ustawy o emeryturach i rentach z FUS, a dla mundurowych z odrębnych ustaw zaopatrzeniowych, których ta strona nie przytacza. Aktualne kwoty i krąg osób objętych rozliczeniem sprawdź bezpośrednio w ZUS albo we właściwym organie emerytalnym. Samo zaświadczenie nie zależy od tych progów: płatnik potwierdza kwoty, a nie ocenia, czy przekraczają limit.
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks pracy
- wypłata wynagrodzenia co najmniej raz w miesiącu; wynagrodzenie płatne raz w miesiącu wypłaca się z dołu, najpóźniej w pierwszych 10 dniach następnego miesiąca (§ 2); składniki za okresy dłuższe niż miesiąc wypłaca się z dołu (§ 4); na żądanie pracownika pracodawca udostępnia do wglądu dokumenty, na podstawie których obliczono wynagrodzenie (§ 5)
- Kodeks pracy
- potrącenia z wynagrodzenia dokonywane po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne i zaliczki na podatek, w tym sumy egzekwowane na mocy tytułów wykonawczych
- Kodeks pracy
- wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, co do zasady 80% wynagrodzenia, przez łącznie 33 dni w roku kalendarzowym, a u pracownika, który ukończył 50 rok życia, 14 dni, w odniesieniu do niezdolności przypadającej po roku, w którym ukończył 50 lat (§ 1 i § 5); dalej zasiłek chorobowy na zasadach odrębnych (§ 4)
- Kodeks pracy
- obowiązek terminowej wypłaty wynagrodzenia (pkt 5), prowadzenia dokumentacji pracowniczej (pkt 9a) i jej przechowywania przez okres zatrudnienia oraz 10 lat od końca roku, w którym stosunek pracy ustał, chyba że odrębne przepisy przewidują dłuższy okres (pkt 9b)
- Kodeks pracy
- wydanie kopii całości lub części dokumentacji pracowniczej na wniosek pracownika lub byłego pracownika, złożony w postaci papierowej lub elektronicznej
- Kodeks pracy
- świadectwo pracy wydawane w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem stosunku pracy; na żądanie pracownika zawiera informację o wysokości i składnikach wynagrodzenia (§ 2)
- Kodeks pracy
- przedawnienie roszczeń ze stosunku pracy z upływem 3 lat od dnia wymagalności (§ 1)
- Kodeks cywilny
- wynagrodzenie z odpłatnego zlecenia należy się po wykonaniu zlecenia, chyba że co innego wynika z umowy lub przepisów szczególnych
- Kodeks cywilny
- wynagrodzenie za dzieło należy się, w braku odmiennej umowy, w chwili oddania dzieła (§ 1), a przy dziele oddawanym częściami - z chwilą spełnienia każdego świadczenia częściowego (§ 2)
- Kodeks postępowania administracyjnego
- zaświadczenie wydawane przez organ administracji publicznej na żądanie osoby, bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 7 dni (§ 3)
Powiązane dokumenty
- Pismo o przejście na emeryturę - wzór
Pismo o przejście na emeryturę za porozumieniem stron wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Z wnioskiem o odprawę emerytalną, ekwiwalent i świadectwo pracy.
- Zaświadczenie o zatrudnieniu - wzór
Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Wypełnij online i pobierz, bez rejestracji.
- Rachunek do umowy zlecenia - wzór
Rachunek do umowy zlecenia wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Ryczałt lub stawka godzinowa, zwrot wydatków, pokwitowanie gotówki, bez rejestracji.
- Odwołanie od decyzji ZUS - wzór
Odwołanie od decyzji ZUS wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Renta, emerytura, przeliczenie, świadczenie rehabilitacyjne, wniosek o biegłego. Bez rejestracji.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: zaswiadczenie-o-przychodach-emeryta-i-rencisty.json
