{
  "slug": "wniosek-o-wydanie-dokumentacji-medycznej-nfz",
  "title": "Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/pisma-urzedowe/wniosek-o-wydanie-dokumentacji-medycznej-nfz/",
  "description": "Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Przychodnia, szpital, dziecko, zmarły członek rodziny, wniosek do NFZ.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Lublin",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data sporządzenia wniosku",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "podmiot_nazwa",
      "label": "Placówka, do której kierujesz wniosek",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie",
      "hint": "Wniosek kierujesz do placówki, w której byłeś leczony i która prowadzi Twoją dokumentację. Przy szpitalu warto dopisać oddział.",
      "group": "Adresat"
    },
    {
      "id": "podmiot_adres",
      "label": "Adres placówki",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Adresat"
    },
    {
      "id": "kto",
      "label": "Kto składa wniosek",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "pacjent",
          "label": "Pacjent we własnej sprawie"
        },
        {
          "value": "rodzic",
          "label": "Rodzic małoletniego dziecka"
        },
        {
          "value": "opiekun_maloletniego",
          "label": "Opiekun prawny małoletniego"
        },
        {
          "value": "opiekun_ubezwl",
          "label": "Opiekun osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie"
        },
        {
          "value": "kurator",
          "label": "Kurator umocowany przez sąd do reprezentowania pacjenta"
        },
        {
          "value": "upowazniony",
          "label": "Osoba upoważniona przez pacjenta"
        },
        {
          "value": "bliski",
          "label": "Osoba bliska zmarłego pacjenta"
        }
      ],
      "hint": "Rodzic działa za dziecko tylko do jego pełnoletności i tylko wtedy, gdy przysługuje mu władza rodzicielska (art. 92 i art. 98 § 1 KRO). Rodzic bez pełnej zdolności do czynności prawnych, np. niepełnoletni, który nie zawarł małżeństwa, władzy rodzicielskiej nie ma (art. 94 § 1 KRO).",
      "group": "Wnioskodawca"
    },
    {
      "id": "wnioskodawca_imie",
      "label": "Imię i nazwisko wnioskodawcy",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Katarzyna Wójcik",
      "group": "Wnioskodawca"
    },
    {
      "id": "wnioskodawca_rod",
      "label": "Płeć wnioskodawcy (do odmiany słów w piśmie)",
      "type": "select",
      "default": "",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie podano"
        },
        {
          "value": "m",
          "label": "Mężczyzna"
        },
        {
          "value": "f",
          "label": "Kobieta"
        }
      ],
      "showIf": {
        "field": "kto",
        "equals": "kurator"
      },
      "group": "Wnioskodawca"
    },
    {
      "id": "wnioskodawca_adres",
      "label": "Adres wnioskodawcy",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Wnioskodawca"
    },
    {
      "id": "kontakt",
      "label": "Telefon albo e-mail do kontaktu",
      "type": "text",
      "placeholder": "tel. 600 200 300",
      "hint": "Ułatwia placówce umówienie odbioru albo wglądu.",
      "group": "Wnioskodawca"
    },
    {
      "id": "pacjent_imie",
      "label": "Imię i nazwisko pacjenta",
      "type": "text",
      "placeholder": "Zofia Wójcik",
      "requiredIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kto",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kto",
            "notEquals": "pacjent"
          }
        ]
      },
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kto",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kto",
            "notEquals": "pacjent"
          }
        ]
      },
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "pacjent_rod",
      "label": "Płeć pacjenta (do odmiany słów w piśmie)",
      "type": "select",
      "default": "",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie podano"
        },
        {
          "value": "m",
          "label": "Mężczyzna"
        },
        {
          "value": "f",
          "label": "Kobieta"
        }
      ],
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "kto",
            "equals": "opiekun_maloletniego"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "bliski"
          }
        ]
      },
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "pacjent_pesel",
      "label": "PESEL pacjenta albo data urodzenia",
      "type": "text",
      "placeholder": "15230512345",
      "hint": "Pozwala placówce jednoznacznie odnaleźć dokumentację, zwłaszcza przy częstych nazwiskach.",
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "pacjent_zgon",
      "label": "Data zgonu pacjenta",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "kto",
        "equals": "bliski"
      },
      "showIf": {
        "field": "kto",
        "equals": "bliski"
      },
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "relacja",
      "label": "Kim jesteś dla zmarłego",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. jestem córką zmarłego i opiekowałam się nim w czasie choroby",
      "hint": "Kto po śmierci pacjenta może uzyskać jego dokumentację, rozstrzyga ustawa o prawach pacjenta, której ten wzór nie powołuje. Opisz relację konkretnie i dołącz dokument, który ją potwierdza, np. odpis aktu urodzenia albo małżeństwa, oraz akt zgonu.",
      "requiredIf": {
        "field": "kto",
        "equals": "bliski"
      },
      "showIf": {
        "field": "kto",
        "equals": "bliski"
      },
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "umocowanie",
      "label": "Dokument potwierdzający Twoje umocowanie",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. postanowienie Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie z dnia 3 marca 2025 r., sygn. akt ...",
      "hint": "Opiekun i kurator wskazują postanowienie sądu, które ich ustanowiło. Kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo albo osoby niepełnosprawnej reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd tak postanowił (art. 181 § 1 i art. 183 KRO), więc postanowienie musi to obejmować. Osoba upoważniona wskazuje upoważnienie pacjenta, rodzic może wpisać odpis aktu urodzenia dziecka.",
      "requiredIf": {
        "any": [
          {
            "field": "kto",
            "equals": "opiekun_maloletniego"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "opiekun_ubezwl"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "kurator"
          }
        ]
      },
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "kto",
            "equals": "rodzic"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "opiekun_maloletniego"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "opiekun_ubezwl"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "kurator"
          },
          {
            "field": "kto",
            "equals": "upowazniony"
          }
        ]
      },
      "group": "Pacjent"
    },
    {
      "id": "zakres",
      "label": "Zakres dokumentacji",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz zakres"
        },
        {
          "value": "calosc",
          "label": "Cała dokumentacja prowadzona przez placówkę"
        },
        {
          "value": "okres",
          "label": "Dokumentacja z określonego okresu"
        },
        {
          "value": "konkretne",
          "label": "Konkretne leczenie, pobyt albo badanie"
        }
      ],
      "group": "Dokumentacja"
    },
    {
      "id": "zakres_od",
      "label": "Okres od",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "okres"
      },
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "okres"
      },
      "group": "Dokumentacja"
    },
    {
      "id": "zakres_do",
      "label": "Okres do",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "okres"
      },
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "okres"
      },
      "group": "Dokumentacja"
    },
    {
      "id": "zakres_opis",
      "label": "Jakiego leczenia albo badania dotyczy wniosek",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. pobytu na Oddziale Chirurgii Ogólnej w okresie od 2 do 9 czerwca 2026 r.",
      "hint": "Przy pobycie w szpitalu wpisz oddział i daty. Przy badaniu obrazowym wpisz rodzaj badania, okolicę ciała i datę, np. „badania RTG klatki piersiowej wykonanego 12 maja 2026 r.”.",
      "requiredIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "konkretne"
      },
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "konkretne"
      },
      "group": "Dokumentacja"
    },
    {
      "id": "rodzaje",
      "label": "Jakie dokumenty są Ci szczególnie potrzebne",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, historia choroby, opis zabiegu, wyniki badań",
      "hint": "Nieobowiązkowe, ale przyspiesza kompletowanie. Przy badaniach obrazowych wpisz osobno opis i same obrazy, bo często są przechowywane w różnych miejscach.",
      "group": "Dokumentacja"
    },
    {
      "id": "forma",
      "label": "Forma udostępnienia",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz formę"
        },
        {
          "value": "kopia",
          "label": "Kopia papierowa"
        },
        {
          "value": "nosnik",
          "label": "Kopia elektroniczna na nośniku (płyta, pendrive)"
        },
        {
          "value": "email",
          "label": "Kopia elektroniczna przesłana e-mailem"
        },
        {
          "value": "wglad",
          "label": "Wgląd na miejscu w placówce"
        },
        {
          "value": "wyciag",
          "label": "Wyciąg"
        },
        {
          "value": "odpis",
          "label": "Odpis"
        },
        {
          "value": "oryginal",
          "label": "Oryginał za zwrotem"
        }
      ],
      "hint": "Czy placówka może wydać dokumentację w wybranej formie i na jakich warunkach, określają przepisy o prawach pacjenta, których ten wzór nie powołuje. Jeżeli chcesz kilku form naraz, dopisz to w uwagach.",
      "group": "Forma i odbiór"
    },
    {
      "id": "email",
      "label": "Adres e-mail do przesłania dokumentacji",
      "type": "text",
      "placeholder": "k.wojcik@example.pl",
      "requiredIf": {
        "field": "forma",
        "equals": "email"
      },
      "showIf": {
        "field": "forma",
        "equals": "email"
      },
      "group": "Forma i odbiór"
    },
    {
      "id": "odbior",
      "label": "Sposób odbioru",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz sposób odbioru"
        },
        {
          "value": "osobiscie",
          "label": "Osobiście"
        },
        {
          "value": "upowazniony",
          "label": "Przez upoważnioną osobę"
        },
        {
          "value": "poczta",
          "label": "Pocztą na adres wnioskodawcy"
        }
      ],
      "requiredIf": {
        "any": [
          {
            "field": "forma",
            "equals": "kopia"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "nosnik"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "wyciag"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "odpis"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "oryginal"
          }
        ]
      },
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "forma",
            "equals": "kopia"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "nosnik"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "wyciag"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "odpis"
          },
          {
            "field": "forma",
            "equals": "oryginal"
          }
        ]
      },
      "group": "Forma i odbiór"
    },
    {
      "id": "odbiorca",
      "label": "Osoba upoważniona do odbioru - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "placeholder": "Tomasz Wójcik",
      "hint": "Daj tej osobie pisemne upoważnienie do odbioru dokumentów; placówka zwykle sprawdza je razem z dowodem osobistym.",
      "requiredIf": {
        "field": "odbior",
        "equals": "upowazniony"
      },
      "showIf": {
        "field": "odbior",
        "equals": "upowazniony"
      },
      "group": "Forma i odbiór"
    },
    {
      "id": "cel",
      "label": "Cel, w jakim potrzebujesz dokumentacji",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. kontynuacji leczenia w innej placówce",
      "hint": "Wpisz, jeżeli chcesz. Przy oryginale wskazanie celu pomaga placówce ustalić termin zwrotu. Przy sprawie w sądzie, ZUS albo u ubezpieczyciela wpisz np. „przedłożenia w ZUS w sprawie o rentę”.",
      "group": "Uwagi"
    },
    {
      "id": "oplata_info",
      "label": "Poproś o informację o opłacie przed przygotowaniem dokumentacji",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Wzór nie podaje wysokości opłat ani zwolnień, bo wynikają one z ustawy o prawach pacjenta. Zaznacz, jeżeli chcesz znać koszt, zanim placówka zacznie kopiować.",
      "group": "Uwagi"
    },
    {
      "id": "uwagi",
      "label": "Dodatkowe uwagi",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. proszę dodatkowo o kopię papierową karty informacyjnej",
      "group": "Uwagi"
    },
    {
      "id": "zalaczniki",
      "label": "Załączniki",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. odpis skrócony aktu zgonu, odpis aktu urodzenia wnioskodawcy",
      "group": "Uwagi"
    },
    {
      "id": "nfz",
      "label": "Dołącz odrębny wniosek do NFZ o informację o udzielonych świadczeniach",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Generator doda na końcu osobne pismo do oddziału wojewódzkiego NFZ. Wysyłasz je oddzielnie, bo ma innego adresata. Wzór nie wskazuje jego podstawy prawnej.",
      "group": "Wniosek do NFZ"
    },
    {
      "id": "nfz_oddzial",
      "label": "Oddział wojewódzki NFZ",
      "type": "text",
      "placeholder": "Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie",
      "requiredIf": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      },
      "showIf": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      },
      "group": "Wniosek do NFZ"
    },
    {
      "id": "nfz_okres",
      "label": "Okres, którego ma dotyczyć informacja z NFZ",
      "type": "text",
      "placeholder": "od 1 stycznia 2020 r. do dnia złożenia wniosku",
      "requiredIf": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      },
      "showIf": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      },
      "group": "Wniosek do NFZ"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{wnioskodawca_imie}}\nadres: {{wnioskodawca_adres}}"
    },
    {
      "text": "{{kontakt}}",
      "when": {
        "field": "kontakt",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{podmiot_nazwa}}\nadres: {{podmiot_adres}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ",
      "style": "title",
      "align": "center"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "pacjent"
      }
    },
    {
      "text": "Jako rodzic wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej mojego małoletniego dziecka. Oświadczam, że przysługuje mi władza rodzicielska nad dzieckiem. Imię i nazwisko dziecka: {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "rodzic"
      }
    },
    {
      "text": "Jako opiekun prawny wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej {{g:pacjent_rod|małoletniego pozostającego|małoletniej pozostającej}} pod moją opieką. Imię i nazwisko pacjenta: {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "opiekun_maloletniego"
      }
    },
    {
      "text": "Jako opiekun prawny wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie, pozostającej pod moją opieką. Imię i nazwisko pacjenta: {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "opiekun_ubezwl"
      }
    },
    {
      "text": "Jako kurator {{g:wnioskodawca_rod|umocowany|umocowana}} przez sąd do reprezentowania pacjenta wnoszę o udostępnienie jego dokumentacji medycznej. Pacjent: {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "kurator"
      }
    },
    {
      "text": "Jako osoba upoważniona przez pacjenta do uzyskania jego dokumentacji medycznej wnoszę o jej udostępnienie. Pacjent: {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "upowazniony"
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej osoby zmarłej dnia {{pacjent_zgon}}. Imię i nazwisko osoby zmarłej: {{pacjent_imie}}. Jestem osobą bliską {{g:pacjent_rod|zmarłego|zmarłej}}; łącząca nas relacja: {{relacja}}",
      "when": {
        "field": "kto",
        "equals": "bliski"
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta {{pacjent_imie}}.",
      "when": {
        "field": "kto",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Podstawa mojego umocowania: {{umocowanie}}.",
      "when": {
        "field": "umocowanie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "PESEL pacjenta albo data urodzenia: {{pacjent_pesel}}.",
      "when": {
        "field": "pacjent_pesel",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Wniosek obejmuje całą dokumentację medyczną pacjenta prowadzoną przez {{podmiot_nazwa}}.",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "equals": "calosc"
      }
    },
    {
      "text": "Wniosek obejmuje dokumentację medyczną z okresu od {{zakres_od}} do {{zakres_do}}.",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "equals": "okres"
      }
    },
    {
      "text": "Wniosek obejmuje dokumentację medyczną dotyczącą: {{zakres_opis}}",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "equals": "konkretne"
      }
    },
    {
      "text": "Zakres wniosku: ............................................",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Szczególnie potrzebne są mi następujące dokumenty: {{rodzaje}}",
      "when": {
        "field": "rodzaje",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie kopii papierowej.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "kopia"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie kopii w postaci elektronicznej zapisanej na informatycznym nośniku danych.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "nosnik"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie kopii w postaci elektronicznej przesłanej na adres e-mail: {{email}}.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "email"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o umożliwienie wglądu w dokumentację w siedzibie {{podmiot_nazwa}} i wskazanie terminu, w którym będzie to możliwe.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "wglad"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie wyciągu.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "wyciag"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie odpisu.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "odpis"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o wydanie oryginału dokumentacji. Zobowiązuję się zwrócić oryginał po jego wykorzystaniu, w terminie wskazanym przez {{podmiot_nazwa}}.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "oryginal"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o udostępnienie dokumentacji w formie: ............................",
      "when": {
        "field": "forma",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "Dokumentację odbiorę osobiście.",
      "when": {
        "field": "odbior",
        "equals": "osobiscie"
      }
    },
    {
      "text": "Dokumentację odbierze w moim imieniu {{odbiorca}}, na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia.",
      "when": {
        "field": "odbior",
        "equals": "upowazniony"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o przesłanie dokumentacji pocztą na adres: {{wnioskodawca_adres}}.",
      "when": {
        "field": "odbior",
        "equals": "poczta"
      }
    },
    {
      "text": "Dokumentacja jest mi potrzebna w celu {{cel}}.",
      "when": {
        "field": "cel",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Jeżeli udostępnienie dokumentacji w wybranej formie podlega opłacie, proszę o wcześniejsze poinformowanie mnie o jej wysokości i sposobie zapłaty.",
      "when": {
        "field": "oplata_info",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{uwagi}}",
      "when": {
        "field": "uwagi",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Załączniki:",
      "when": {
        "field": "zalaczniki",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{zalaczniki}}",
      "when": {
        "field": "zalaczniki",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis wnioskodawcy",
      "style": "signature"
    },
    {
      "text": "",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "-----------------------------------------------------------",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{wnioskodawca_imie}}\nadres: {{wnioskodawca_adres}}",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{nfz_oddzial}}",
      "align": "right",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O INFORMACJĘ O UDZIELONYCH ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o udzielenie informacji o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, udzielonych mi w okresie {{nfz_okres}}, ze wskazaniem świadczeniodawców, dat i rodzajów świadczeń.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "nfz",
            "truthy": true
          },
          {
            "any": [
              {
                "field": "kto",
                "equals": "pacjent"
              },
              {
                "field": "kto",
                "truthy": false
              }
            ]
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o udzielenie informacji o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, udzielonych w okresie {{nfz_okres}} pacjentowi, którego dotyczy wniosek, ze wskazaniem świadczeniodawców, dat i rodzajów świadczeń. Imię i nazwisko pacjenta: {{pacjent_imie}}. Podstawa mojego działania została wskazana we wniosku skierowanym do {{podmiot_nazwa}}; dokumenty ją potwierdzające przedstawię na żądanie.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "nfz",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kto",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kto",
            "notEquals": "pacjent"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "PESEL pacjenta albo data urodzenia: {{pacjent_pesel}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "nfz",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "pacjent_pesel",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis wnioskodawcy",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "nfz",
        "truthy": true
      }
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "przychodnia-poz",
      "label": "Przychodnia (POZ)",
      "anchor": "wniosek-o-kopie-dokumentacji-medycznej-z-przychodni",
      "description": "Wariant dla dokumentacji prowadzonej przez przychodnię podstawowej opieki zdrowotnej, czyli u lekarza rodzinnego. Przydaje się przy zmianie przychodni, przed wizytą u specjalisty spoza placówki albo gdy potrzebujesz zestawu wyników badań z kilku lat. Wpisz nazwę przychodni tak, jak figuruje na skierowaniach, i wskaż dokumenty, które są Ci najbardziej potrzebne.",
      "seoQuery": "wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej z przychodni",
      "listed": true,
      "values": {
        "rodzaje": "wpisy z wizyt lekarskich, skierowania, wyniki badań laboratoryjnych, opisy badań obrazowych"
      }
    },
    {
      "id": "szpital",
      "label": "Szpital",
      "anchor": "wniosek-o-dokumentacje-medyczna-ze-szpitala",
      "description": "Wariant dla dokumentacji z pobytu w szpitalu: karty informacyjnej leczenia szpitalnego, historii choroby, opisów zabiegów i wyników badań wykonanych na oddziale. Wskaż oddział i daty pobytu, bo szpital przechowuje dokumentację pobytów osobno, a ogólny wniosek o „całość” wydłuża jej kompletowanie.",
      "seoQuery": "wniosek o wydanie dokumentacji medycznej ze szpitala",
      "listed": true,
      "values": {
        "zakres": "konkretne",
        "rodzaje": "karta informacyjna leczenia szpitalnego, historia choroby, wyniki badań"
      }
    },
    {
      "id": "zmarly-czlonek-rodziny",
      "label": "Zmarły członek rodziny",
      "anchor": "wniosek-o-dokumentacje-medyczna-zmarlego",
      "description": "Wariant dla osoby bliskiej, która po śmierci pacjenta chce poznać przebieg jego leczenia, na przykład przed rozważeniem roszczeń wobec szpitala. Krąg osób uprawnionych i znaczenie sprzeciwu wyrażonego przez pacjenta za życia określa ustawa o prawach pacjenta, której ten wzór nie powołuje. Opisz swoją relację ze zmarłym i dołącz akt zgonu oraz dokument potwierdzający pokrewieństwo albo małżeństwo.",
      "seoQuery": "wniosek o dokumentację medyczną zmarłego członka rodziny",
      "listed": true,
      "values": {
        "kto": "bliski",
        "zalaczniki": "odpis skrócony aktu zgonu"
      }
    },
    {
      "id": "rodzic-dziecko",
      "label": "Rodzic za dziecko",
      "anchor": "wniosek-rodzica-o-dokumentacje-medyczna-dziecka",
      "description": "Wariant dla rodzica, który składa wniosek za małoletnie dziecko jako jego przedstawiciel ustawowy. Jeżeli przysługuje Ci władza rodzicielska, zgoda drugiego rodzica nie jest potrzebna (art. 98 § 1 KRO). Rodzic pozbawiony władzy rodzicielskiej albo z władzą zawieszoną nie jest przedstawicielem ustawowym (art. 94 § 1 i art. 111 KRO).",
      "seoQuery": "wniosek rodzica o dokumentację medyczną dziecka",
      "listed": true,
      "values": {
        "kto": "rodzic"
      }
    },
    {
      "id": "elektroniczna",
      "label": "Wersja elektroniczna",
      "anchor": "wniosek-o-dokumentacje-medyczna-w-wersji-elektronicznej",
      "description": "Wariant dla osoby, która chce dostać kopię dokumentacji w postaci elektronicznej na płycie albo innym nośniku, zamiast stosu kserokopii. To praktyczna forma przy obszernej historii leczenia i przy badaniach obrazowych. Jeżeli wolisz e-mail, zmień formę w formularzu i wpisz adres, na który placówka ma wysłać pliki.",
      "seoQuery": "wniosek o dokumentację medyczną w wersji elektronicznej",
      "listed": false,
      "values": {
        "forma": "nosnik"
      }
    },
    {
      "id": "badania-obrazowe",
      "label": "Zdjęcia RTG i badania obrazowe",
      "anchor": "wniosek-o-wydanie-zdjec-rtg",
      "description": "Wariant dla wniosku o wyniki badań obrazowych: RTG, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego albo USG. Proś osobno o opis badania i o same obrazy w postaci cyfrowej, bo lekarz, który ma ocenić zmiany w czasie, potrzebuje obu, a pracownie często przechowują je w różnych systemach.",
      "seoQuery": "wniosek o wydanie zdjęć RTG wzór",
      "listed": false,
      "values": {
        "zakres": "konkretne",
        "rodzaje": "opis badania oraz obrazy w postaci cyfrowej",
        "forma": "nosnik"
      }
    },
    {
      "id": "do-sadu-zus-ubezpieczyciela",
      "label": "Do sądu, ZUS albo ubezpieczyciela",
      "anchor": "wniosek-o-dokumentacje-medyczna-do-odszkodowania",
      "description": "Wariant dla osoby, która potrzebuje dokumentacji jako dowodu w sprawie o odszkodowanie, rentę, świadczenie z ZUS albo wypłatę z polisy. Wskaż cel i przedział czasu, którego dotyczy sprawa, żeby otrzymać komplet bez zbędnych stron. Zachowaj kopię wniosku z datą złożenia, bo instytucje często pytają, kiedy wystąpiłeś o dokumenty.",
      "seoQuery": "wniosek o dokumentację medyczną do odszkodowania",
      "listed": false,
      "values": {
        "zakres": "okres"
      }
    },
    {
      "id": "nfz-historia-swiadczen",
      "label": "Historia świadczeń z NFZ",
      "anchor": "wniosek-do-nfz-o-historie-swiadczen",
      "description": "Wariant, w którym do wniosku do placówki generator dołącza osobne pismo do oddziału wojewódzkiego NFZ z prośbą o informację, jakie świadczenia finansowane przez Fundusz Ci udzielono, kiedy i u kogo. Taka lista pomaga ustalić, do których placówek w ogóle wysłać wnioski o dokumentację. Pismo do NFZ wysyłasz oddzielnie.",
      "seoQuery": "wniosek do NFZ o historię udzielonych świadczeń",
      "listed": false,
      "values": {
        "nfz": "true"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "10",
      "note": "pełnoletność z ukończeniem 18 lat (§ 1) albo przez zawarcie małżeństwa przez małoletniego (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "13",
      "note": "ubezwłasnowolnienie całkowite od 13 lat (§ 1); opieka dla ubezwłasnowolnionego, chyba że pozostaje jeszcze pod władzą rodzicielską (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "12",
      "note": "brak zdolności do czynności prawnych osób poniżej 13 lat i ubezwłasnowolnionych całkowicie"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "15",
      "note": "ograniczona zdolność do czynności prawnych małoletnich powyżej 13 lat i ubezwłasnowolnionych częściowo"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "16",
      "note": "ubezwłasnowolnienie częściowe i ustanowienie kurateli (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "96",
      "note": "umocowanie oparte na ustawie (przedstawicielstwo ustawowe) albo na oświadczeniu reprezentowanego (pełnomocnictwo)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "101",
      "note": "odwołanie pełnomocnictwa (§ 1); wygaśnięcie umocowania ze śmiercią mocodawcy, chyba że zastrzeżono inaczej z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "92",
      "note": "dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską aż do pełnoletności"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "94",
      "note": "władza rodzicielska drugiego z rodziców, gdy jedno nie żyje, nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, zostało jej pozbawione albo jest ona zawieszona (§ 1); opieka, gdy władza nie przysługuje żadnemu (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "98",
      "note": "rodzice jako przedstawiciele ustawowi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską; każde z nich może działać samodzielnie (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "111",
      "note": "pozbawienie władzy rodzicielskiej przez sąd opiekuńczy"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "155",
      "note": "opiekun sprawuje pieczę nad osobą i majątkiem pozostającego pod opieką (§ 1); odpowiednie stosowanie przepisów o władzy rodzicielskiej (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "175",
      "note": "odpowiednie stosowanie przepisów o opiece nad małoletnim do opieki nad ubezwłasnowolnionym całkowicie"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "181",
      "note": "kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy",
      "lawId": "1964-59",
      "section": "183",
      "note": "kurator osoby niepełnosprawnej; reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd tak postanowi, w sprawach wskazanych w postanowieniu"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy rodzic może złożyć wniosek bez zgody drugiego rodzica?",
      "a": "Tak, jeżeli przysługuje mu władza rodzicielska. Gdy dziecko pozostaje pod władzą obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy (art. 98 § 1 KRO). Wyjątkiem jest rodzic pozbawiony władzy rodzicielskiej, taki, którego władza została zawieszona, oraz rodzic bez pełnej zdolności do czynności prawnych, np. niepełnoletni, który nie zawarł małżeństwa, albo ubezwłasnowolniony; wtedy władza przysługuje drugiemu z rodziców (art. 94 § 1 i art. 111 KRO, art. 10, 12 i 15 KC). Jeżeli sąd ograniczył Twoją władzę, sprawdź w orzeczeniu, czy obejmuje ona sprawy zdrowia dziecka."
    },
    {
      "q": "Do kiedy rodzic może wystąpić o dokumentację dziecka?",
      "a": "Do pełnoletności dziecka, bo do tego momentu trwa władza rodzicielska (art. 92 KRO). Pełnoletnim jest, kto ukończył 18 lat, a małoletni uzyskuje pełnoletność także przez zawarcie małżeństwa i nie traci jej w razie unieważnienia małżeństwa (art. 10 KC). Po osiągnięciu pełnoletności dorosłe dziecko składa wniosek samo albo udziela Ci upoważnienia. Jeżeli dorosłe dziecko jest ubezwłasnowolnione całkowicie, nie ma zdolności do czynności prawnych (art. 12 KC), więc nie udzieli Ci skutecznie upoważnienia. Działa za nie opiekun ustanowiony przez sąd (art. 13 § 2 KC). Więcej w pytaniu o osobę ubezwłasnowolnioną. Wcześniej, przy nastolatku, warto rozmawiać z nim o tym, po co Ci jego dokumentacja."
    },
    {
      "q": "Ile kosztuje kopia dokumentacji medycznej?",
      "a": "Zasady pobierania opłat, ich maksymalną wysokość i przypadki bezpłatnego udostępnienia określa ustawa o prawach pacjenta, której ten wzór nie powołuje, więc nie podajemy tu kwot. Placówki zwykle publikują cennik na swojej stronie albo w rejestracji. Jeżeli chcesz znać koszt przed przygotowaniem kopii, zaznacz w formularzu prośbę o wcześniejszą informację o opłacie. Pismo nie przesądza wtedy, czy opłata należy się w Twojej sprawie, tylko prosi o jej wskazanie."
    },
    {
      "q": "Czy po śmierci rodzica mogę użyć upoważnienia, które mi dał?",
      "a": "Zależy, czym ono było. Pełnomocnictwo w rozumieniu Kodeksu cywilnego wygasa ze śmiercią mocodawcy, chyba że zastrzeżono inaczej z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego (art. 101 § 2 KC). Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej, które pacjent składa w placówce, reguluje ustawa o prawach pacjenta, i to ona przesądza, kto może uzyskać dokumentację po śmierci pacjenta. Najbezpieczniej złożyć wniosek jako osoba bliska, opisać relację ze zmarłym i dołączyć akt zgonu oraz dokument pokrewieństwa albo małżeństwa."
    },
    {
      "q": "Kto składa wniosek za osobę ubezwłasnowolnioną?",
      "a": "Za osobę ubezwłasnowolnioną całkowicie działa opiekun ustanowiony przez sąd (art. 13 § 2 KC, art. 175 KRO), który wskazuje we wniosku postanowienie o ustanowieniu opieki. Jeżeli osoba ubezwłasnowolniona całkowicie pozostaje jeszcze pod władzą rodzicielską, opieki się nie ustanawia i wniosek składa rodzic (art. 13 § 2 KC, art. 92 KRO). Dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo ustanawia się kuratelę (art. 16 § 2 KC), ale kurator reprezentuje ją tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (art. 181 § 1 KRO). To samo dotyczy kuratora osoby niepełnosprawnej (art. 183 KRO). Bez takiego umocowania wniosek powinna złożyć sama osoba, której dokumentacja dotyczy."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}