Protokół szkody - wzór 2026 za darmo

Protokół szkody to dokument, w którym poszkodowany i druga strona zdarzenia zapisują, kiedy i jak doszło do szkody, co zostało uszkodzone i ile to może być warte. Drugą stroną bywa sprawca, najemca, przewoźnik albo pracownik. Przepisy nie przewidują dla protokołu szczególnej formy, a jego siła jest dowodowa: podpisany dokument prywatny dowodzi, że osoba, która go podpisała, złożyła zawarte w nim oświadczenie (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 296). Podpis pod protokołem potwierdza więc opisany stan, a nie odpowiedzialność za niego. Ten wzór domyślnie nie zawiera uznania winy ani zrzeczenia się roszczeń, a wysokości odszkodowania nie przesądza, bo ustala się ją co do zasady według cen z daty ustalenia odszkodowania, chyba że szczególne okoliczności wymagają przyjęcia cen z innej chwili (art. 363 § 2 Kodeksu cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 93). Przy uszkodzonej przesyłce liczy się chwila odbioru, bo zapłata należności i przyjęcie przesyłki bez zastrzeżeń mogą zamknąć drogę do roszczeń wobec przewoźnika (art. 791 Kodeksu cywilnego).

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Protokół szkody - kiedy stosować

Protokół szkody sporządzasz wtedy, gdy coś zostało zniszczone albo uszkodzone i potrzebujesz zapisu, który obie strony podpiszą, póki ślady są świeże: po zalaniu mieszkania, przy odbiorze rozbitej paczki, gdy pracownik uszkodził sprzęt firmy, albo jako załącznik do zgłoszenia szkody ubezpieczycielowi. Nie służy do kolizji drogowej, czyli szkody w związku z ruchem pojazdu (art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych) - do niej jest oświadczenie sprawcy kolizji. Nie zastępuje też urzędowego protokołu szkody łowieckiej. Protokół jest dowodem, nie umową. Podpisany dokument prywatny dowodzi, że podpisujący złożył zawarte w nim oświadczenie (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego), a kto twierdzi, że oświadczenie od niego nie pochodzi, musi to udowodnić (art. 253). Dlatego podpis pod protokołem to nie przyznanie się do winy, o ile protokół tego nie mówi, i dlatego każda strona ma w nim miejsce na zastrzeżenia. Uznanie odpowiedzialności jest w tym wzorze opcją, którą trzeba wybrać świadomie. Protokół nie rozstrzyga też, kto i ile zapłaci. To zależy od podstawy odpowiedzialności: winy (art. 415 Kodeksu cywilnego), umowy (art. 471) albo przepisu szczególnego, jak przy wylaniu z pomieszczenia (art. 433). Sprawca odpowiada tylko za normalne następstwa zdarzenia (art. 361 § 1), a przyczynienie się poszkodowanego zmniejsza odszkodowanie (art. 362). Rolą protokołu jest utrwalić fakty, na których te przepisy będą potem stosowane, zanim ktoś je naprawi, wyrzuci albo inaczej zapamięta.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Data sporządzenia, data zdarzenia i data stwierdzenia szkodyTrzy różne daty, jeżeli się różnią. Od nich zależą terminy: tydzień na zgłoszenie niewidocznych uszkodzeń przesyłki (art. 791 § 1 Kodeksu cywilnego) i przedawnienie roszczeń (art. 442 z indeksem 1).
Oznaczenie stron i charakteru, w jakim występująPoszkodowany i druga strona z adresami oraz neutralny opis roli, na przykład „osoba zajmująca lokal nr 12”, a nie „sprawca”.
Opis okoliczności i przyczynyFakty w kolejności zdarzeń. Przyczynę wpisz tylko taką, jaką ustalono; przypuszczenie oznacz jako przypuszczenie.
Wykaz uszkodzeń z szacunkową wartościąPozycja po pozycji, z wymiarami i podstawą szacunku. Kwota jest orientacyjna, bo odszkodowanie ustala się co do zasady według cen z daty jego ustalenia, chyba że szczególne okoliczności wymagają przyjęcia cen z innej chwili (art. 363 § 2).
Działania ratunkoweCo zrobiono, żeby szkoda nie rosła. Przy szkodzie ubezpieczonej to obowiązek ubezpieczającego (art. 826 § 1).
Dokumentacja zdjęciowa i świadkowieLiczba i data zdjęć oraz dane świadków. Bez nich protokół podpisany tylko przez jedną stronę niewiele dowodzi.
Stanowiska i zastrzeżenia stronMiejsce na zastrzeżenia każdej strony, wpisane przed podpisem. Czego nie zastrzeżesz, to potwierdzasz własnym podpisem (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego).
Podpisy albo adnotacja o odmowiePodpisy stron i świadków. Jeżeli druga strona odmawia podpisu albo jej nie ma, protokół to odnotowuje.

Najczęstsze błędy

Jak opisać uszkodzenia i ich wartość

Wykaz uszkodzeń pisz tak, żeby osoba, która nie widziała miejsca zdarzenia, mogła z niego odtworzyć zakres szkody. Każda pozycja to jedna rzecz albo jedna powierzchnia: co, gdzie, jaki rodzaj uszkodzenia, jakie wymiary albo ilość, i dopiero na końcu szacunek z jego podstawą (paragon, faktura, oferta naprawy, cennik). Ogólnik „zniszczona łazienka” zaprasza do sporu o każdą płytkę. Kwota w protokole jest szacunkiem z dnia jego sporządzenia. Naprawienie szkody następuje, według wyboru poszkodowanego, przez przywrócenie stanu poprzedniego albo zapłatę, a odszkodowanie pieniężne ustala się co do zasady według cen z daty jego ustalenia, chyba że szczególne okoliczności wymagają przyjęcia cen z innej chwili (art. 363 Kodeksu cywilnego). Według Kodeksu cywilnego obejmuje ono straty i utracone korzyści (art. 361 § 2), ale przy szkodzie wyrządzonej przez pracownika w mieniu niepowierzonym liczy się wyłącznie rzeczywista strata (art. 115 Kodeksu pracy), a przy mieniu powierzonym z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się pracownik odpowiada za szkodę powstałą w tym mieniu (art. 124), więc w tym wariancie nie wpisuj utraconego zysku. Szkody, które mogą ujawnić się później, na przykład w zawilgoconym stropie, zastrzeż w punkcie stanowisk.

Przykład wypełnienia

III. Wykaz uszkodzeń i ich szacunkowa wartość
1. Sufit łazienki - zaciek ok. 1,2 x 0,8 m, odpadająca farba, malowanie ok. 2,5 m² - szacunkowo 450 zł.
2. Ściana przedpokoju - zawilgocony tynk do wysokości 40 cm na długości 3 m, osuszanie i malowanie - szacunkowo 900 zł.
3. Panele podłogowe w przedpokoju, ok. 6 m² - spęczniałe krawędzie, do wymiany - szacunkowo 1 300 zł (paragon zakupu z 2023 r. w załączniku).
4. Szafka pod umywalką - rozwarstwiona płyta - szacunkowo 350 zł.
Łączna szacunkowa wartość szkody: 3 000 zł.
Zastrzeżenie poszkodowanej: stan stropu do ponownej oceny po wyschnięciu.

Gdy druga strona odmawia podpisu albo jej nie ma

Sporządź protokół mimo to i odnotuj w nim odmowę albo nieobecność, a jeżeli druga strona podała powód odmowy, wpisz go jej słowami. Pamiętaj jednak, co taki dokument dowodzi: podpisany dokument prywatny dowodzi tylko tego, że podpisujący złożył zawarte w nim oświadczenie (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego). Protokół podpisany wyłącznie przez poszkodowanego jest więc jego relacją, a jej wagę budują zdjęcia z widoczną datą, świadkowie i osoby trzecie, na przykład administrator budynku, którzy podpiszą się pod opisem stanu. Odpis protokołu ze zdjęciami wyślij drugiej stronie listem poleconym albo e-mailem i zachowaj dowód wysłania. Jeżeli spór jest pewny, a stanu nie da się utrzymać do procesu, bo naprawa nie może czekać, rozważ zabezpieczenie dowodu przez sąd: jest dopuszczalne między innymi wtedy, gdy zachodzi potrzeba stwierdzenia istniejącego stanu rzeczy (art. 310), a przed wszczęciem postępowania wniosek składa się w sądzie rejonowym, w którego okręgu dowód ma być przeprowadzony (art. 311).

Warianty i przykładowe sytuacje

Zalanie lub szkoda w lokalu

Wariant dla zalania mieszkania i innej szkody w lokalu albo rzeczy najętej. Najważniejsze jest tu źródło szkody, bo od niego zależy adresat roszczeń: za szkodę wyrządzoną wylaniem z pomieszczenia odpowiada ten, kto pomieszczenie zajmuje, chyba że szkoda nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za którą nie odpowiada i której działaniu nie mógł zapobiec (art. 433 Kodeksu cywilnego). W relacji najmu wynajmujący utrzymuje rzecz w stanie przydatnym do użytku (art. 662 § 1), a najemca ma go niezwłocznie zawiadomić o potrzebie napraw (art. 666 § 2).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Uszkodzona przesyłka

Wariant sporządzany przy odbiorze uszkodzonej paczki, w obecności kuriera. Według Kodeksu cywilnego zapłata należności przewoźnika i przyjęcie przesyłki bez zastrzeżeń powodują wygaśnięcie roszczeń z umowy przewozu, z wyjątkiem niewidocznych uszkodzeń zgłoszonych w ciągu tygodnia oraz szkody z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa przewoźnika (art. 791). Przepisy te stosuje się tylko wtedy, gdy przewozu nie regulują przepisy odrębne (art. 775), dlatego protokół opisuje stan przesyłki i opakowania jeszcze przed pokwitowaniem odbioru.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Szkoda wyrządzona przez pracownika

Wariant dla szkody w mieniu pracodawcy, sporządzany z udziałem pracownika. To pracodawca musi wykazać okoliczności uzasadniające odpowiedzialność pracownika i wysokość szkody (art. 116 Kodeksu pracy), a przy mieniu niepowierzonym pracownik odpowiada tylko w granicach rzeczywistej straty (art. 115). Wzór pyta, czy mienie było powierzone z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się, bo wtedy obowiązuje pełna odpowiedzialność z art. 124 zamiast limitu trzymiesięcznego wynagrodzenia z art. 119.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do zgłoszenia ubezpieczycielowi

Wariant przygotowany jako załącznik do zgłoszenia szkody z polisy mienia albo z polisy OC drugiej strony. Opisuje także działania ratunkowe, bo ubezpieczający ma obowiązek użyć dostępnych środków dla ratowania mienia i zmniejszenia szkody (art. 826 § 1 Kodeksu cywilnego). Termin zgłoszenia bywa zapisany w warunkach ubezpieczenia (art. 818 § 1), a ubezpieczyciel ma co do zasady 30 dni od zawiadomienia na wypłatę (art. 817 § 1).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Protokół szkody - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
PROTOKÓŁ SZKODY
I. Strony i osoby obecne
Poszkodowany: ..........................., adres: ............................
Druga strona: ..........................., adres: ............................
Druga strona występuje jako: ............................
II. Zdarzenie
Data zdarzenia: ............................
Miejsce zdarzenia: ............................
Opis okoliczności: ...........................
III. Wykaz uszkodzeń i ich szacunkowa wartość
...........................
Wartości podano szacunkowo, według wiedzy stron w dniu sporządzenia protokołu.
IV. Dokumentacja i załączniki
Dokumentacja zdjęciowa: ...........................
Załączniki: ...........................
V. Stanowiska i zastrzeżenia stron
Stanowisko i zastrzeżenia poszkodowanego: ...........................
Stanowisko i zastrzeżenia drugiej strony: ...........................
VI. Postanowienia końcowe
Podpisanie protokołu potwierdza, że opisany w nim stan został stwierdzony w obecności podpisujących. Nie stanowi ono uznania odpowiedzialności za szkodę ani zrzeczenia się jakichkolwiek roszczeń przez którąkolwiek ze stron.
Protokół sporządzono w obecności osób, które podpisały go poniżej.
.............................................
podpis poszkodowanego lub osoby działającej w jego imieniu

Protokół szkody wzór Word (DOCX)

Wzór protokół szkody w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Protokół szkody wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Protokół szkody do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy podpisanie protokołu szkody oznacza przyznanie się do winy?

Nie, jeżeli protokół tego nie mówi. Podpisany dokument prywatny dowodzi, że osoba, która go podpisała, złożyła zawarte w nim oświadczenie (art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego), więc podpis pod opisem uszkodzeń potwierdza opis stanu, a nie odpowiedzialność za ten stan. Ten wzór domyślnie zawiera wprost zapis, że podpisanie protokołu nie jest uznaniem odpowiedzialności ani zrzeczeniem się roszczeń; oświadczenie o uznaniu pojawia się tylko wtedy, gdy druga strona sama je złoży i wpisze jego treść. Jeżeli nie zgadzasz się z częścią opisu, wpisz zastrzeżenie przed podpisaniem, bo kto później twierdzi, że podpisane oświadczenie od niego nie pochodzi, musi to udowodnić (art. 253).

Kurier przywiózł uszkodzoną paczkę. Co zrobić?

Obejrzyj przesyłkę przy kurierze i opisz uszkodzenia opakowania i zawartości w protokole, zanim pokwitujesz odbiór. Według Kodeksu cywilnego zapłata należności przewoźnika i przyjęcie przesyłki bez zastrzeżeń powodują wygaśnięcie roszczeń z umowy przewozu, z wyjątkiem niewidocznych uszkodzeń zgłoszonych przewoźnikowi w ciągu tygodnia od przyjęcia oraz szkody z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa przewoźnika (art. 791). Przepisy kodeksu o przewozie stosuje się jednak tylko wtedy, gdy przewóz nie jest uregulowany odrębnie (art. 775), a przewóz bywa objęty Prawem przewozowym lub konwencją CMR, których ten wzór nie omawia, dlatego nie zakładaj, że tydzień to zawsze twój termin. Według kodeksu odszkodowanie od przewoźnika jest co do zasady ograniczone do zwykłej wartości przesyłki (art. 788 § 1). Za pieniądze, kosztowności, papiery wartościowe albo rzeczy szczególnie cenne przewoźnik odpowiada tylko wtedy, gdy ich właściwości podano przy zawarciu umowy. Jeżeli ich nie podano, przewoźnik nie odpowiada za nie wcale, nawet do zwykłej wartości, chyba że szkoda wynikła z jego winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa (art. 788 § 3). Roszczenia przedawniają się po roku od dostarczenia przesyłki (art. 792).

Ile zapłaci pracownik, który wyrządził szkodę?

Zależy od winy i rodzaju mienia. Przy szkodzie wyrządzonej nieumyślnie wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków pracownik odpowiada w granicach rzeczywistej straty i tylko za normalne następstwa (art. 114 i 115 Kodeksu pracy), najwyżej do kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia z dnia wyrządzenia szkody (art. 119), a okoliczności uzasadniające odpowiedzialność i wysokość szkody wykazuje pracodawca (art. 116). Limitu nie ma przy szkodzie umyślnej (art. 122) ani przy mieniu powierzonym z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się, za które pracownik odpowiada w pełnej wysokości, chyba że wykaże, że szkoda powstała z przyczyn od niego niezależnych (art. 124 § 3). Zawsze odpada ta część szkody, do której przyczynił się pracodawca lub inna osoba (art. 117 § 1 i art. 127), a w ugodzie odszkodowanie można obniżyć (art. 121).

Kto odpowiada za zalanie mieszkania?

Najpierw ogranicz szkodę i ustal źródło wycieku, bo od niego zależy adresat roszczenia. Za szkodę wyrządzoną wylaniem z pomieszczenia odpowiada ten, kto pomieszczenie zajmuje, chyba że szkoda nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za którą nie odpowiada i której działaniu nie mógł zapobiec (art. 433 Kodeksu cywilnego). Gdy przyczyną jest awaria instalacji, za którą odpowiada kto inny, rozkład odpowiedzialności może wyglądać inaczej, dlatego protokół powinien opisać źródło jak najdokładniej. W najmie wynajmujący utrzymuje lokal w stanie przydatnym do użytku (art. 662 § 1), najemca ma go niezwłocznie zawiadomić o potrzebie napraw (art. 666 § 2) i nie odpowiada za zużycie wynikające z prawidłowego używania (art. 675 § 1); przy lokalu mieszkalnym te zasady uzupełnia ustawa o ochronie praw lokatorów, omówiona przy protokole zdawczo-odbiorczym.

W jakim terminie ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie?

Co do zasady w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, ubezpieczyciel płaci w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności było to możliwe, ale bezsporną część i tak w terminie 30 dni (art. 817 Kodeksu cywilnego). W ubezpieczeniach obowiązkowych, na przykład OC posiadaczy pojazdów, ten dłuższy termin nie może przekroczyć 90 dni od zgłoszenia, chyba że ustalenie odpowiedzialności lub wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego (art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia lub zdarzenia objętego ubezpieczeniem przerywa bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do tego ubezpieczyciela. Biegnie ono na nowo od otrzymania pisemnego oświadczenia ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego).

Czy ten wzór nadaje się do szkody łowieckiej?

Nie. Szkody łowieckie mają odrębny tryb zgłoszenia, oględzin, szacowania i odwołania oraz urzędowy wzór protokołu, określone w Prawie łowieckim i przepisach wykonawczych. Ten wzór ich nie zastępuje i nie podaje terminów tego trybu, więc ustal je przed zgłoszeniem. Inaczej jest ze zwierzęciem, które ktoś chowa albo którym się posługuje, na przykład z psem albo bydłem sąsiada: za jego szkodę odpowiada ten, kto je chowa lub się nim posługuje, chyba że ani on, ani osoba, za którą odpowiada, nie ponoszą winy (art. 431 § 1 Kodeksu cywilnego). Do takiej szkody ten protokół się nadaje.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: protokol-szkody.json