Oświadczenie o braku dochodu - wzór 2026 za darmo

Oświadczenie o braku dochodu to pisemne oświadczenie wiedzy, w którym osoba fizyczna potwierdza, że w określonym okresie nie osiągała żadnego dochodu albo nie osiągała go z określonego źródła. W postępowaniu administracyjnym, gdy przepis nie wymaga urzędowego zaświadczenia, organ odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania (art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, Dz.U. 1960 poz. 168), a w postępowaniu podatkowym pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 180 § 2 Ordynacji podatkowej). Organ nie może żądać oświadczenia o faktach, które zna z urzędu albo może ustalić z dostępnych mu rejestrów, a żądając go, musi wskazać przepis, który tego wymaga (art. 220 § 1 i 2 kpa). Do wniosku o adwokata lub radcę prawnego z urzędu w sprawie cywilnej osoba fizyczna dołącza oświadczenie sporządzone według ustalonego wzoru (art. 117 z indeksem 1 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego), więc własne pismo tego druku nie zastąpi. Nie dotyczy to strony już zwolnionej przez sąd od kosztów sądowych (art. 117 z indeksem 1 § 5).

Uzupełnij dane

Twoje dane nie opuszczają przeglądarki. Dokument powstaje bezpośrednio na Twoim urządzeniu i nic z tego, co wpiszesz, nie jest nigdzie wysyłane.

Rozpoczęty dokument zostaje zapisany wyłącznie w Twojej przeglądarce i po 48 godzinach sam się usuwa.

Oświadczenie o braku dochodu - kiedy stosować

Oświadczenia o braku dochodu używasz wtedy, gdy ośrodek pomocy społecznej, gmina, uczelnia, szkoła, sąd albo inny adresat pyta o twój dochód lub dochód członka rodziny, a ty w danym okresie żadnego dochodu nie miałeś albo nie miałeś go z określonego źródła. To oświadczenie wiedzy: potwierdza fakt, niczego nie zmienia ani nie zrzeka się. Jego wartość zależy od tego, czy jest prawdziwe, konkretne co do okresu i zgodne z tym, o co pytał adresat.

Zanim je napiszesz, ustal, czy adresat w ogóle może przyjąć oświadczenie. W postępowaniu administracyjnym oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania zastępuje zaświadczenie tylko wtedy, gdy przepis nie wymaga urzędowego potwierdzenia (art. 75 § 2 kpa). Organ nie może żądać oświadczenia o tym, co zna z urzędu albo może sprawdzić w rejestrach, a żądając go, musi wskazać przepis (art. 220 kpa). W sądzie przy wniosku o adwokata lub radcę prawnego z urzędu obowiązuje urzędowy druk (art. 117 z indeksem 1 § 1 kpc), a własne pismo może go najwyżej uzupełnić.

Generator obsługuje oświadczenie za siebie i za małoletnie dziecko, brak jakiegokolwiek dochodu i brak dochodu z określonego źródła, opcjonalne wskazanie, kto zapewnia utrzymanie, oraz klauzulę o odpowiedzialności w brzmieniu, którego wymaga adresat. Nie rozstrzyga, co jest dochodem w twojej sprawie, bo definicje dochodu są w ustawach o pomocy społecznej, o świadczeniach rodzinnych czy o szkolnictwie wyższym, i każda liczy go inaczej.

Niezbędne elementy dokumentu

ElementCo musi zawierać
Dane składającegoImię, nazwisko i adres. Podanie w postępowaniu administracyjnym musi wskazywać osobę, od której pochodzi, i jej adres (art. 63 § 2 kpa). PESEL tylko wtedy, gdy adresat go wymaga.
Adresat i sprawaNazwa organu lub instytucji oraz cel: wniosek, postępowanie, sygnatura. Bez tego pismo trudno przypisać do właściwej sprawy.
Osoba, której dotyczy oświadczenieTy albo twoje małoletnie dziecko, wskazane z imienia, nazwiska i daty urodzenia. Pełnoletni członek rodziny składa własne oświadczenie.
OkresRok kalendarzowy, przedział dat albo okres od wskazanego dnia, zgodnie z tym, o co pyta adresat. Oświadczenie bez okresu nic nie potwierdza.
ZakresBrak jakiegokolwiek dochodu albo brak dochodu z konkretnego źródła, z opisem pozostałych wpływów.
Źródło utrzymania i wyjaśnienia - opcjonalnieKto pokrywa koszty utrzymania i od kiedy dochodu nie ma, na przykład data rozwiązania umowy o pracę.
Klauzula o odpowiedzialności - gdy wymaga jej przepisW kpa „pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania” (art. 75 § 2), w Ordynacji podatkowej „pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania” (art. 180 § 2).
Data i własnoręczny podpisPodanie na piśmie podpisuje wnoszący; za osobę, która nie może się podpisać, podpisuje osoba przez nią upoważniona z wzmianką o tym (art. 63 § 3 kpa).

Najczęstsze błędy

Oświadczenie czy zaświadczenie - co właściwie musisz złożyć

Zaświadczenie to urzędowe potwierdzenie faktu wydane przez organ, który ma te dane w swoich ewidencjach lub rejestrach. Organ wydaje je na żądanie, bez zbędnej zwłoki, nie później niż w 7 dni (art. 217 § 3 kpa), a gdy fakt wynika z jego ewidencji i masz w tym interes prawny, jest do tego obowiązany (art. 218 § 1). Oświadczenie składasz sam i odpowiadasz za jego prawdziwość.

Reguła z Kodeksu postępowania administracyjnego jest prosta: jeżeli przepis nie wymaga zaświadczenia, organ odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania i uprzedza o tej odpowiedzialności (art. 75 § 2 i art. 83 § 3 kpa). Organ nie może przy tym żądać ani zaświadczenia, ani oświadczenia o faktach, które zna z urzędu albo może ustalić z rejestrów publicznych, a żądając ich, musi wskazać przepis (art. 220 § 1 i 2). Jeżeli urząd prosi cię o oświadczenie o braku dochodu, możesz zapytać o tę podstawę - od niej zależy też treść klauzuli. Oświadczenie nie wiąże organu: ocenia on je razem z innymi dowodami (art. 77 § 1 i art. 80 kpa).

Jak wypełnić oświadczenie o braku dochodu krok po kroku

Zacznij od wezwania albo formularza wniosku: wypisz z niego okres, osobę, której dotyczy oświadczenie, i wymaganą klauzulę. Następnie zdecyduj, czy oświadczasz brak jakiegokolwiek dochodu, czy brak dochodu z konkretnego źródła. Drugi wariant jest bezpieczniejszy zawsze wtedy, gdy masz jakiekolwiek regularne wpływy, bo to adresat, a nie ty, ocenia, czy dany wpływ jest dochodem w rozumieniu jego przepisów.

W polu o utrzymaniu napisz krótko, kto pokrywa koszty życia, a w wyjaśnieniach podaj daty: kiedy skończyła się umowa, kiedy zamknąłeś działalność. Przy dziecku wpisz jego dane i podpisz się jako rodzic. Pismo podpisz własnoręcznie i zachowaj kopię z datą złożenia.

Przykład wypełnienia

Lublin, dnia 4 listopada 2026 r.
Katarzyna Lis, ul. Ogrodowa 3/7, 20-075 Lublin

OŚWIADCZENIE O NIEOSIĄGANIU DOCHODU Z OKREŚLONEGO ŹRÓDŁA

Oświadczenie składam na potrzeby: postępowania o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2026/2027.
Składam je jako członek rodziny lub gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o świadczenie: Michał Lis (syn).
Okres objęty oświadczeniem: rok kalendarzowy 2025.
Oświadczam, że w okresie wskazanym powyżej nie osiągałam dochodu z pracy na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia ani umowy o dzieło.
W tym okresie osiągałam natomiast dochód z następujących źródeł: renta rodzinna.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i kompletne.

Warianty i przykładowe sytuacje

Do MOPS lub OPS

Oświadczenie dla ośrodka pomocy społecznej, składane przez osobę ubiegającą się o świadczenie albo członka jej gospodarstwa domowego. Ośrodek traktuje je jako jeden z dowodów i ocenia na tle całego materiału (art. 80 kpa), a może też sam ustalić fakty z rejestrów, do których ma dostęp (art. 220 § 1 kpa). Jakie dokumenty są wymagane i jak liczy się dochód, określa ustawa o pomocy społecznej, której ten wzór nie omawia, więc zapytaj pracownika, jakiej klauzuli i jakiego okresu oczekuje.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do świadczeń rodzinnych lub 800+

Wariant do wniosku o zasiłek rodzinny, inne świadczenia rodzinne albo świadczenie wychowawcze, gdy organ prosi członka rodziny o potwierdzenie, że w danym roku nie miał dochodu albo nie miał go z określonego źródła. Okres i rodzaj dochodu wynikają z ustawy o świadczeniach rodzinnych, której tekstu tu nie przytaczamy, dlatego wpisz rok wskazany we wniosku. Jeżeli organ udostępnia własny druk oświadczenia, użyj jego druku, a ten wzór potraktuj jako pomoc w zebraniu danych.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do stypendium socjalnego

Oświadczenie studenta albo członka jego rodziny, na przykład rodzica czy rodzeństwa, dołączane do wniosku o stypendium socjalne. Uczelnia ustala dochód rodziny według przepisów o szkolnictwie wyższym i własnego regulaminu świadczeń, których ten wzór nie odtwarza. Zanim złożysz pismo, sprawdź, czy uczelnia nie wymaga własnego druku, jakiej klauzuli oczekuje i za jaki rok liczy dochód.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Za małoletnie dziecko

Wariant, w którym rodzic albo opiekun składa oświadczenie o dochodach małoletniego dziecka, na przykład gdy adresat pyta o dochód każdego członka rodziny. Pismo wskazuje dziecko z imienia, nazwiska i daty urodzenia, a podpisuje je rodzic. Jeżeli dziecko ma własne wpływy, na przykład rentę rodzinną albo alimenty, wybierz brak dochodu z określonego źródła i opisz pozostałe wpływy.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do sądu - adwokat z urzędu

Osoba fizyczna, która chce adwokata lub radcy prawnego z urzędu w sprawie cywilnej, dołącza do wniosku oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania sporządzone według ustalonego wzoru; przy wniosku łącznym ze zwolnieniem od kosztów składa jedno takie oświadczenie (art. 117 z indeksem 1 § 1 kpc). Wymóg nie dotyczy strony już zwolnionej przez sąd od kosztów sądowych (art. 117 z indeksem 1 § 5). Ten wariant nie zastępuje urzędowego druku, może jedynie dodatkowo wyjaśnić brak dochodu.

Wypełnij ten wariant w generatorze

W sprawie o alimenty

Oświadczenie składane w sprawie o alimenty albo o ich zmianę. Sąd bierze pod uwagę nie tylko dochód faktycznie osiągany, lecz także zarobkowe i majątkowe możliwości zobowiązanego (art. 135 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego), dlatego w wyjaśnieniach opisz, od kiedy i dlaczego dochodu nie ma. Sygnaturę akt wpisz w polu numeru sprawy.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do dodatku mieszkaniowego

Wariant dla członka gospodarstwa domowego, który przy wniosku o dodatek mieszkaniowy ma potwierdzić brak dochodu w okresie wskazanym w deklaracji. Zasady liczenia dochodu gospodarstwa domowego określa ustawa o dodatkach mieszkaniowych, której ten wzór nie omawia; jeżeli urząd wydaje druk deklaracji, oświadczenie dołącz do niego jako wyjaśnienie, a okres wpisz zgodnie z deklaracją.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Do szkoły, przedszkola lub stypendium szkolnego

Oświadczenie rodzica albo innego członka rodziny ucznia, składane przy wniosku o stypendium szkolne, zasiłek szkolny, ulgę w opłatach za przedszkole albo przy rekrutacji z kryterium dochodowym. Szkoła lub gmina zwykle określa okres i zakres informacji w regulaminie lub ogłoszeniu, więc wpisz okres i klauzulę tak, jak wymaga ten dokument. Jeżeli pismo dotyczy przedszkola albo rekrutacji, zmień cel oświadczenia.

Wypełnij ten wariant w generatorze

Brak dochodu z pracy lub działalności

Wariant dla osoby, która nie twierdzi, że nie miała żadnych wpływów, lecz potwierdza brak dochodu z konkretnego źródła: z pracy, z umowy zlecenia lub o dzieło, z działalności gospodarczej albo z gospodarstwa rolnego. Pozostałe wpływy, na przykład rentę czy alimenty, opisujesz osobno, żeby adresat nie uznał oświadczenia za niepełne.

Wypełnij ten wariant w generatorze

W postępowaniu podatkowym

Oświadczenie składane organowi podatkowemu. Jeżeli przepis nie wymaga urzędowego zaświadczenia, organ podatkowy odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 180 § 2 Ordynacji podatkowej). Oświadczenie o stanie majątkowym na określony dzień to odrębna instytucja, o którą organ może zwrócić się przy uzasadnionym przypuszczeniu nieujawnienia przychodów (art. 180 § 3).

Wypełnij ten wariant w generatorze

Oświadczenie o braku dochodu - pełna treść wzoru

To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.

Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
OŚWIADCZENIE O BRAKU DOCHODU
Oświadczenie składam na potrzeby: ............................
Okres objęty oświadczeniem: ............................
Oświadczam, że w okresie wskazanym powyżej nie osiągałem/osiągałam dochodu ............................
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i kompletne.
.............................................
podpis składającego oświadczenie

Oświadczenie o braku dochodu wzór Word (DOCX)

Wzór oświadczenie o braku dochodu w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.

Oświadczenie o braku dochodu wzór PDF

Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.

Oświadczenie o braku dochodu do pobrania za darmo

Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.

Aktualność wzoru na rok 2026

Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).

Najczęściej zadawane pytania

Czy muszę dopisać klauzulę o odpowiedzialności karnej?

Tylko wtedy, gdy wymaga jej przepis albo adresat. W postępowaniu administracyjnym oświadczenie zastępujące zaświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania (art. 75 § 2 kpa), a w postępowaniu podatkowym pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 180 § 2 Ordynacji podatkowej). Organ, który żąda oświadczenia, musi wskazać przepis, który to przewiduje (art. 220 § 2 kpa), i z niego wynika brzmienie klauzuli. Kiedy fałszywe oświadczenie jest przestępstwem, rozstrzyga Kodeks karny, którego ten wzór nie omawia.

Czy urząd musi uwierzyć w moje oświadczenie?

Nie. Oświadczenie jest dowodem jak każdy inny (art. 75 § 1 kpa), a organ ma obowiązek wyczerpująco zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1). O tym, czy brak dochodu został udowodniony, decyduje na podstawie całokształtu materiału (art. 80). Jeżeli inne dowody przeczą oświadczeniu, organ może je pominąć, dlatego warto dołączyć dokumenty, na przykład świadectwo pracy albo dokument o zakończeniu działalności.

Urząd ma moje dane, a i tak żąda oświadczenia. Czy może?

Organ nie może żądać zaświadczenia ani oświadczenia o faktach, które zna z urzędu albo może ustalić na podstawie swoich ewidencji, rejestrów publicznych innych podmiotów, wymiany informacji lub okazanych mu dokumentów urzędowych (art. 220 § 1 kpa). Żądając oświadczenia, musi wskazać przepis, który go wymaga (art. 220 § 2). Możesz o tę podstawę zapytać na piśmie. Odmowa złożenia oświadczenia, gdy przepis go wymaga, zwykle utrudnia jednak rozpatrzenie wniosku, więc rozważ to przed sporem.

Czy to oświadczenie wystarczy do wniosku o adwokata z urzędu?

Nie. Osoba fizyczna niezwolniona od kosztów dołącza do wniosku oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania sporządzone według ustalonego wzoru (art. 117 § 2 i art. 117 z indeksem 1 § 1 kpc); przy wniosku łącznym ze zwolnieniem od kosztów składa jedno oświadczenie. Wymóg nie dotyczy strony już zwolnionej przez sąd od kosztów (art. 117 z indeksem 1 § 5). Sąd może odebrać przyrzeczenie o prawdziwości oświadczenia (§ 2), a za świadomie nieprawdziwe okoliczności skazuje na grzywnę (art. 120 § 4).

Czy brak dochodu zwalnia z płacenia alimentów?

Nie. Zakres alimentów zależy od zarobkowych i majątkowych możliwości zobowiązanego, a nie tylko od tego, ile faktycznie zarabia (art. 135 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Jeżeli w ciągu trzech lat przed sądowym dochodzeniem alimentów zobowiązany, który był już wtedy zobowiązany do alimentów, bez ważnego powodu zrzekł się zatrudnienia lub zmienił je na mniej zyskowne, sąd tej zmiany nie uwzględnia (art. 136). Rodzice odpowiadają wobec dziecka, które nie może utrzymać się samodzielnie, chyba że dochody z majątku dziecka wystarczają na jego utrzymanie (art. 133 § 1).

Co zrobić, jeżeli nie mogę się podpisać?

W postępowaniu administracyjnym podanie wniesione na piśmie podpisuje wnoszący. Gdy osoba nie może lub nie umie złożyć podpisu, podpisuje za nią inna osoba przez nią upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu (art. 63 § 3 kpa). Możesz też złożyć podanie ustnie do protokołu (art. 63 § 1). Adresaci spoza administracji stosują własne zasady, więc zapytaj ich wcześniej, jak przyjmą takie pismo.

Podstawa prawna

Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.

Powiązane dokumenty

Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: oswiadczenie-o-braku-dochodu.json