{
  "slug": "oswiadczenie-o-przyjeciu-pieniedzy-za-szkode",
  "title": "Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/motoryzacja/oswiadczenie-o-przyjeciu-pieniedzy-za-szkode/",
  "description": "Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy za szkodę wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Pokwitowanie odszkodowania od sprawcy, z zastrzeżeniem roszczeń.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Poznań",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data sporządzenia oświadczenia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "hint": "Przy zapłacie gotówką wpisz dzień przekazania pieniędzy. Pokwitowanie podpisuje się w chwili wręczenia kwoty, nie później.",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_imie",
      "label": "Poszkodowany - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Anna Nowak",
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_adres",
      "label": "Adres poszkodowanego",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_dokument",
      "label": "Dokument tożsamości poszkodowanego",
      "type": "text",
      "placeholder": "dowód osobisty ABC 123456",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Ułatwia wykazanie, że pieniądze odebrała właściwa osoba, szczególnie przy zapłacie gotówką.",
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "platnik_imie",
      "label": "Płacący - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Jan Kowalski",
      "group": "Płacący"
    },
    {
      "id": "platnik_adres",
      "label": "Adres płacącego",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Płacący"
    },
    {
      "id": "platnik_rola",
      "label": "Kto płaci",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "osobiscie",
          "label": "Osoba odpowiedzialna za szkodę (sprawca, właściciel zwierzęcia, sąsiad)"
        },
        {
          "value": "za_kogos",
          "label": "Ktoś płaci za inną osobę (rodzic za dziecko, bliski za sprawcę)"
        }
      ],
      "hint": "Gdy płaci ktoś inny niż osoba, która wyrządziła szkodę, wpisz ją w kolejnym polu, aby z dokumentu wynikało, czyj dług jest regulowany.",
      "group": "Płacący"
    },
    {
      "id": "sprawca_kto",
      "label": "Osoba, która wyrządziła szkodę",
      "type": "text",
      "placeholder": "syn płacącego, Adam Kowalski",
      "hint": "Imię i nazwisko tej osoby oraz jej związek z płacącym.",
      "requiredIf": {
        "field": "platnik_rola",
        "equals": "za_kogos"
      },
      "showIf": {
        "field": "platnik_rola",
        "equals": "za_kogos"
      },
      "group": "Płacący"
    },
    {
      "id": "zdarzenie_data",
      "label": "Data zdarzenia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "zdarzenie_miejsce",
      "label": "Miejsce zdarzenia",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "parking przy ul. Głogowskiej 14 w Poznaniu",
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "zdarzenie_opis",
      "label": "Krótki opis zdarzenia",
      "type": "textarea",
      "required": true,
      "placeholder": "np. przy wyjeżdżaniu z miejsca postojowego płacący uderzył w lewy bok zaparkowanego samochodu poszkodowanej",
      "hint": "Konkretnie i bez ocen. Opis wyznacza, której szkody dotyczy rozliczenie; zdarzenie opisane zbyt ogólnie pozwala potem spierać się o zakres. Przy zalaniu wskaż źródło wycieku i lokal, z którego woda się przedostała.",
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "pojazdy",
      "label": "Pojazdy uczestniczące w zdarzeniu",
      "type": "text",
      "placeholder": "Opel Astra PO 12345 (płacący), Toyota Yaris PZ 67890 (poszkodowana)",
      "hint": "Tylko przy szkodzie komunikacyjnej. Marka i numer rejestracyjny każdego pojazdu.",
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "rodzaj_szkody",
      "label": "Rodzaj szkody",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "majatkowa",
          "label": "Wyłącznie szkoda w mieniu (pojazd, rzecz, lokal)"
        },
        {
          "value": "osobowa",
          "label": "Także szkoda na osobie (obrażenia ciała, rozstrój zdrowia)"
        }
      ],
      "hint": "Przy szkodzie wyłącznie w mieniu dokument wprost wyłącza z rozliczenia roszczenia z tytułu szkody na osobie, na wypadek gdyby obrażenia ujawniły się później.",
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "szkoda_opis",
      "label": "Uszkodzone lub zniszczone mienie",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "zarysowane i wgniecione lewe tylne drzwi, uszkodzony lewy błotnik tylny",
      "hint": "Wymień uszkodzone elementy lub rzeczy. Przy rzeczy podaj model albo cechy, np. telefon Samsung Galaxy A54, rozbity wyświetlacz.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_szkody",
        "equals": "majatkowa"
      },
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "obrazenia",
      "label": "Opis szkody na osobie",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "stłuczenie kolana i nadgarstka, zwolnienie lekarskie od 3 do 10 marca",
      "hint": "Opisz stan znany w dniu podpisania. Od tego opisu zależy, co obejmuje rozliczenie, a co pozostaje poza nim.",
      "requiredIf": {
        "field": "rodzaj_szkody",
        "equals": "osobowa"
      },
      "showIf": {
        "field": "rodzaj_szkody",
        "equals": "osobowa"
      },
      "group": "Zdarzenie i szkoda"
    },
    {
      "id": "kwota",
      "label": "Otrzymana kwota",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "2 500 zł",
      "group": "Zapłata"
    },
    {
      "id": "kwota_slownie",
      "label": "Kwota słownie",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "dwa tysiące pięćset złotych",
      "group": "Zapłata"
    },
    {
      "id": "forma",
      "label": "Sposób zapłaty",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "gotowka",
          "label": "Gotówką do rąk poszkodowanego"
        },
        {
          "value": "przelew",
          "label": "Przelewem na rachunek poszkodowanego"
        }
      ],
      "group": "Zapłata"
    },
    {
      "id": "przelew_data",
      "label": "Data wpływu przelewu",
      "type": "date",
      "hint": "Dzień uznania rachunku poszkodowanego. Pokwitowanie przelewu podpisuj dopiero po sprawdzeniu, że pieniądze wpłynęły.",
      "requiredIf": {
        "field": "forma",
        "equals": "przelew"
      },
      "showIf": {
        "field": "forma",
        "equals": "przelew"
      },
      "group": "Zapłata"
    },
    {
      "id": "zakres",
      "label": "Zakres rozliczenia",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "calosc",
          "label": "Całość - kwota zaspokaja roszczenia, bez dalszych żądań"
        },
        {
          "value": "czesc",
          "label": "Część lub zaliczka - dalsze roszczenia zachowane"
        },
        {
          "value": "pokwitowanie",
          "label": "Samo pokwitowanie - bez oświadczeń o dalszych roszczeniach"
        }
      ],
      "hint": "Najważniejsza decyzja w dokumencie. Przy „całości” zwalniasz płacącego z długu i nie możesz żądać dopłaty; dopłaty od ubezpieczyciela OC sprawcy też trudno potem żądać, bo odpowiada on w granicach odpowiedzialności sprawcy. „Część” zachowuje roszczenia co do reszty. „Samo pokwitowanie” tylko potwierdza otrzymanie kwoty; niezapłacone odsetki zastrzeż wtedy w kolejnym polu.",
      "group": "Zakres rozliczenia"
    },
    {
      "id": "zdrowie_zastrzezenie",
      "label": "Następstwa zdrowotne, które ujawnią się później",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "zastrzegam",
          "label": "Zastrzegam roszczenia z następstw nieznanych w dniu podpisania"
        },
        {
          "value": "bez_zastrzezenia",
          "label": "Rozliczenie obejmuje także przyszłe następstwa zdrowotne"
        }
      ],
      "hint": "Bez zastrzeżenia nie dostaniesz już nic, nawet jeżeli uraz okaże się poważniejszy, a uchylenie się od skutków ugody z powodu błędu jest możliwe tylko wyjątkowo (art. 918 § 1 Kodeksu cywilnego).",
      "requiredIf": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "rodzaj_szkody",
            "equals": "osobowa"
          }
        ]
      },
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "rodzaj_szkody",
            "equals": "osobowa"
          }
        ]
      },
      "group": "Zakres rozliczenia"
    },
    {
      "id": "zastrzezenie_odsetek",
      "label": "Zastrzegam odsetki za opóźnienie, których kwota nie obejmuje",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Z pokwitowania zapłaty dłużnej sumy wynika domniemanie zapłaty należności ubocznych (art. 466 Kodeksu cywilnego). Zaznacz, jeżeli płacący zwlekał i należą Ci się odsetki za opóźnienie (art. 481 § 1), których otrzymana kwota nie obejmuje.",
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "pokwitowanie"
      },
      "group": "Zakres rozliczenia"
    },
    {
      "id": "pozostalo",
      "label": "Kwota pozostała do zapłaty",
      "type": "text",
      "placeholder": "3 000 zł",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wpisz, jeżeli strony ustaliły wysokość reszty.",
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "czesc"
      },
      "group": "Zakres rozliczenia"
    },
    {
      "id": "reszta_termin",
      "label": "Termin zapłaty reszty",
      "type": "date",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Bez terminu świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu (art. 455 Kodeksu cywilnego).",
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "czesc"
      },
      "group": "Zakres rozliczenia"
    },
    {
      "id": "uznanie_reszty",
      "label": "Uznanie roszczenia co do niezapłaconej części",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Uznanie roszczenia przerywa bieg przedawnienia, gdy składa je osoba, przeciwko której roszczenie przysługuje (art. 123 § 1 pkt 2 Kodeksu cywilnego). Gdy płaci ktoś za inną osobę, dokument zapisuje uznanie zarówno płacącego, jak i osoby, która wyrządziła szkodę (albo jej przedstawiciela ustawowego), i dodaje miejsce na jej podpis. Uznanie płacącego jest ważne zwłaszcza przy szkodzie wyrządzonej przez dziecko. Małoletni, który nie ukończył 13 lat, nie odpowiada za szkodę (art. 426), a rodzic może odpowiadać za szkodę wyrządzoną przez dziecko jako osoba zobowiązana do nadzoru (art. 427). Uznanie przez sprawcę kolizji nie wiąże jego ubezpieczyciela OC (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).",
      "showIf": {
        "field": "zakres",
        "equals": "czesc"
      },
      "group": "Zakres rozliczenia"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU PIENIĘDZY TYTUŁEM NAPRAWIENIA SZKODY",
      "style": "title",
      "align": "center"
    },
    {
      "text": "(pokwitowanie odszkodowania)",
      "style": "small",
      "align": "center"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Poszkodowany (przyjmujący zapłatę):\n{{poszkodowany_imie}}, zamieszkały(-a): {{poszkodowany_adres}}"
    },
    {
      "text": "legitymujący(-a) się dokumentem: {{poszkodowany_dokument}}",
      "when": {
        "field": "poszkodowany_dokument",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Płacący:\n{{platnik_imie}}, zamieszkały(-a): {{platnik_adres}}"
    },
    {
      "text": "płacący za osobę, która wyrządziła szkodę: {{sprawca_kto}}",
      "when": {
        "field": "platnik_rola",
        "equals": "za_kogos"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{#hr}}. Zdarzenie i szkoda",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Oświadczenie dotyczy szkody wyrządzonej w dniu {{zdarzenie_data}} w miejscu: {{zdarzenie_miejsce}}. Przebieg zdarzenia: {{zdarzenie_opis}}."
    },
    {
      "text": "Pojazdy uczestniczące w zdarzeniu: {{pojazdy}}.",
      "when": {
        "field": "pojazdy",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Uszkodzone lub zniszczone mienie: {{szkoda_opis}}.",
      "when": {
        "field": "szkoda_opis",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Wskutek zdarzenia poszkodowany doznał także szkody na osobie, według stanu znanego w dniu sporządzenia oświadczenia: {{obrazenia}}.",
      "when": {
        "field": "rodzaj_szkody",
        "equals": "osobowa"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{#hr}}. Zapłata",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{poszkodowany_imie}}, potwierdzam, że w dniu {{data}} otrzymałem(-am) od {{platnik_imie}} gotówką kwotę {{kwota}} (słownie: {{kwota_slownie}}) tytułem naprawienia szkody opisanej w pkt I.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "gotowka"
      }
    },
    {
      "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{poszkodowany_imie}}, potwierdzam, że w dniu {{przelew_data}} na mój rachunek bankowy wpłynęła od {{platnik_imie}} przelewem kwota {{kwota}} (słownie: {{kwota_slownie}}) tytułem naprawienia szkody opisanej w pkt I.",
      "when": {
        "field": "forma",
        "equals": "przelew"
      }
    },
    {
      "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{poszkodowany_imie}}, potwierdzam, że otrzymałem(-am) od {{platnik_imie}} kwotę {{kwota}} (słownie: {{kwota_slownie}}) tytułem naprawienia szkody opisanej w pkt I, w sposób: ............................",
      "when": {
        "field": "forma",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{#hr}}. Zakres rozliczenia",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Strony zgodnie ustalają, że kwota wskazana w pkt II stanowi całość odszkodowania za szkodę w mieniu opisaną w pkt I, obejmującą także związane z nią koszty i utracone korzyści. Oświadczam, że z chwilą jej otrzymania moje roszczenia z tytułu tej szkody zostały zaspokojone w całości, zwalniam {{platnik_imie}} z obowiązku dalszego naprawienia tej szkody i nie będę dochodzić z tego tytułu dalszych roszczeń. {{platnik_imie}}, podpisując niniejsze oświadczenie, zwolnienie przyjmuje.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "rodzaj_szkody",
            "equals": "majatkowa"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Oświadczenie nie obejmuje roszczeń z tytułu szkody na osobie (uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia) wynikłej ze zdarzenia opisanego w pkt I.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "rodzaj_szkody",
            "equals": "majatkowa"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Strony zgodnie ustalają, że kwota wskazana w pkt II stanowi całość odszkodowania i zadośćuczynienia za szkodę opisaną w pkt I, zarówno w mieniu, jak i na osobie, obejmującą także związane z nią koszty i utracone korzyści. Oświadczam, że z chwilą jej otrzymania moje roszczenia z tego tytułu zostały zaspokojone w całości, zwalniam {{platnik_imie}} z obowiązku dalszego naprawienia tej szkody i nie będę dochodzić z tego tytułu dalszych roszczeń, z zastrzeżeniem postanowienia poniżej. {{platnik_imie}}, podpisując niniejsze oświadczenie, zwolnienie przyjmuje.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "rodzaj_szkody",
            "equals": "osobowa"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zastrzeżenie: powyższe oświadczenie nie obejmuje roszczeń wynikających z następstw zdarzenia dla zdrowia poszkodowanego, które nie były znane w dniu jego podpisania, w szczególności kosztów dalszego leczenia, renty oraz zadośćuczynienia za krzywdę wynikającą z takich następstw (art. 444 i 445 Kodeksu cywilnego).",
      "when": {
        "field": "zdrowie_zastrzezenie",
        "equals": "zastrzegam"
      }
    },
    {
      "text": "Oświadczenie obejmuje także roszczenia wynikające z następstw zdarzenia dla zdrowia poszkodowanego, które ujawnią się po dniu jego podpisania.",
      "when": {
        "field": "zdrowie_zastrzezenie",
        "equals": "bez_zastrzezenia"
      }
    },
    {
      "text": "Zwolnienie obejmuje także roszczenia wobec osoby, która wyrządziła szkodę ({{sprawca_kto}}), z tytułu tej samej szkody. {{sprawca_kto}}, samodzielnie albo przez przedstawiciela ustawowego, podpisując niniejsze oświadczenie, zwolnienie przyjmuje.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Kwota wskazana w pkt II stanowi częściowe naprawienie szkody opisanej w pkt I. Jej przyjęcie nie oznacza zaspokojenia moich roszczeń w całości ani zrzeczenia się ich w pozostałej części. Zachowuję prawo dochodzenia pozostałej części odszkodowania, a w razie szkody na osobie także zadośćuczynienia, od {{platnik_imie}} oraz od innych podmiotów odpowiedzialnych za szkodę, w tym od zakładu ubezpieczeń.",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "equals": "czesc"
      }
    },
    {
      "text": "Roszczenia te zachowuję także wobec osoby, która wyrządziła szkodę ({{sprawca_kto}}).",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Według ustaleń stron na dzień sporządzenia oświadczenia do zapłaty pozostaje kwota {{pozostalo}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "pozostalo",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "{{platnik_imie}} zobowiązuje się zapłacić pozostałą kwotę do dnia {{reszta_termin}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "reszta_termin",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "{{platnik_imie}} uznaje roszczenie poszkodowanego o naprawienie szkody opisanej w pkt I w części niezaspokojonej wpłatą wskazaną w pkt II.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "osobiscie"
          },
          {
            "field": "uznanie_reszty",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "{{platnik_imie}} uznaje roszczenie poszkodowanego o naprawienie szkody opisanej w pkt I w części niezaspokojonej wpłatą wskazaną w pkt II.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          },
          {
            "field": "uznanie_reszty",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "{{sprawca_kto}}, samodzielnie albo przez przedstawiciela ustawowego, uznaje roszczenie poszkodowanego o naprawienie szkody opisanej w pkt I w części niezaspokojonej wpłatą wskazaną w pkt II.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          },
          {
            "field": "uznanie_reszty",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Niniejsze pokwitowanie potwierdza wyłącznie otrzymanie kwoty wskazanej w pkt II i nie zawiera oświadczenia o zaspokojeniu roszczeń w całości ani o zrzeczeniu się dalszych roszczeń.",
      "when": {
        "field": "zakres",
        "equals": "pokwitowanie"
      }
    },
    {
      "text": "Zastrzegam prawo dochodzenia odsetek za opóźnienie w zapłacie należności z tytułu naprawienia szkody opisanej w pkt I, których kwota wskazana w pkt II nie obejmuje.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "pokwitowanie"
          },
          {
            "field": "zastrzezenie_odsetek",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{#hr}}. Postanowienia końcowe",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron."
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis poszkodowanego (przyjmującego zapłatę)",
      "style": "signature"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis płacącego",
      "style": "signature"
    },
    {
      "text": "",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis osoby, która wyrządziła szkodę (albo jej przedstawiciela ustawowego)",
      "style": "signature",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "calosc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          },
          {
            "field": "uznanie_reszty",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis osoby, która wyrządziła szkodę (albo jej przedstawiciela ustawowego)",
      "style": "signature",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "zakres",
            "equals": "czesc"
          },
          {
            "field": "platnik_rola",
            "equals": "za_kogos"
          },
          {
            "field": "uznanie_reszty",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "kolizja-gotowka",
      "label": "Kolizja - gotówka na miejscu",
      "anchor": "sprawca-kolizji-placi-gotowka",
      "description": "Sprawca stłuczki proponuje zapłatę gotówką na miejscu zamiast zgłaszania szkody z jego OC. Taka zapłata nie wiąże ubezpieczyciela OC, który się na nią wcześniej nie zgodził (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), więc sprawca płaci z własnej kieszeni. Poszkodowany przed wyborem „całości” powinien mieć pewność co do kosztu naprawy, najlepiej z wyceną warsztatu.",
      "listed": true,
      "values": {
        "forma": "gotowka",
        "platnik_rola": "osobiscie"
      }
    },
    {
      "id": "zalanie-mieszkania",
      "label": "Sąsiad płaci za zalanie",
      "anchor": "sasiad-placi-za-zalanie-mieszkania",
      "description": "Sąsiad z góry pokrywa szkodę po zalaniu mieszkania, bez udziału ubezpieczyciela. W opisie wskaż źródło wycieku i pomieszczenia, a w opisie mienia zniszczone elementy wykończenia i rzeczy. Jeżeli lokal jest ubezpieczony, przed zwolnieniem sąsiada z długu sprawdź warunki własnej polisy (art. 826 § 2 i art. 828 § 1 Kodeksu cywilnego).",
      "listed": true,
      "values": {
        "platnik_rola": "osobiscie",
        "rodzaj_szkody": "majatkowa"
      }
    },
    {
      "id": "czesciowa-wplata",
      "label": "Częściowa wpłata",
      "anchor": "czesciowa-wplata-odszkodowania",
      "description": "Płacący wpłaca zaliczkę, a reszta zostanie rozliczona po wycenie naprawy albo po zakończeniu leczenia. Pismo wprost zachowuje roszczenia co do pozostałej części; wierzyciel nie może zresztą odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, chyba że narusza to jego uzasadniony interes (art. 450 Kodeksu cywilnego). Warto dopisać kwotę i termin reszty oraz uznanie roszczenia przez osobę odpowiedzialną za szkodę.",
      "listed": true,
      "values": {
        "zakres": "czesc"
      }
    },
    {
      "id": "pelne-zaspokojenie",
      "label": "Pełne zaspokojenie",
      "anchor": "oswiadczenie-o-braku-dalszych-roszczen",
      "description": "Kwota zamyka sprawę: poszkodowany oświadcza, że roszczenia zostały zaspokojone w całości, a płacący przyjmuje zwolnienie z długu (art. 508 Kodeksu cywilnego). Wybieraj ten wariant dopiero wtedy, gdy znasz pełny koszt naprawy, a przy obrażeniach zdecyduj świadomie o zastrzeżeniu roszczeń z następstw zdrowotnych, które jeszcze się nie ujawniły.",
      "listed": true,
      "values": {
        "zakres": "calosc"
      }
    },
    {
      "id": "szkoda-parkingowa",
      "label": "Szkoda parkingowa",
      "anchor": "rozliczenie-szkody-parkingowej",
      "description": "Zarysowanie lub wgniecenie zaparkowanego samochodu, najczęściej przy manewrowaniu albo otwieraniu drzwi, rozliczone bez ubezpieczyciela. Szkoda wyrządzona przy wsiadaniu lub wysiadaniu i podczas postoju też jest szkodą w związku z ruchem pojazdu (art. 34 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), więc poszkodowany mógłby ją zgłosić z OC sprawcy, gdyby rozliczenie bezpośrednie nie doszło do skutku. Sprawca zwykle płaci przelewem już po zdarzeniu, więc pokwitowanie podpisz dopiero po wpływie pieniędzy na rachunek.",
      "listed": false,
      "values": {
        "platnik_rola": "osobiscie",
        "rodzaj_szkody": "majatkowa",
        "forma": "przelew"
      }
    },
    {
      "id": "zniszczona-rzecz",
      "label": "Zniszczona rzecz",
      "anchor": "odszkodowanie-za-zniszczona-rzecz",
      "description": "Zapłata za zniszczony telefon, rower, ogrodzenie albo inną rzecz. Poszkodowany wybiera między przywróceniem stanu poprzedniego a zapłatą sumy pieniężnej, a kwotę ustala się według cen z daty ustalenia odszkodowania (art. 363 Kodeksu cywilnego). W opisie mienia podaj model lub cechy rzeczy, żeby nie było wątpliwości, za co płacono.",
      "listed": false,
      "values": {
        "rodzaj_szkody": "majatkowa"
      }
    },
    {
      "id": "dziecko-lub-pies",
      "label": "Szkoda wyrządzona przez dziecko lub psa",
      "anchor": "szkoda-wyrzadzona-przez-dziecko-lub-psa",
      "description": "Rodzic płaci za szkodę wyrządzoną przez dziecko albo właściciel za szkodę wyrządzoną przez psa. Wariant ustawia płacenie za inną osobę, właściwe dla rodzica; przy szkodzie wyrządzonej przez zwierzę, za którą płaci sam właściciel, przełącz pole „Kto płaci” na osobę odpowiedzialną. Ten wzór nie rozstrzyga, kto ponosi odpowiedzialność za dziecko lub zwierzę.",
      "listed": false,
      "values": {
        "platnik_rola": "za_kogos"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "65",
      "note": "wykładnia oświadczeń woli; w umowach bada się zgodny zamiar stron i cel umowy (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "84",
      "note": "uchylenie się od skutków oświadczenia woli złożonego pod wpływem istotnego błędu, przy oświadczeniu złożonym innej osobie tylko gdy błąd wywołała ta osoba albo o nim wiedziała lub mogła go łatwo zauważyć"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "86",
      "note": "przy błędzie wywołanym podstępnie przez drugą stronę uchylenie się jest możliwe także, gdy błąd nie był istotny albo nie dotyczył treści czynności prawnej (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "87",
      "note": "uchylenie się od skutków oświadczenia woli złożonego pod wpływem bezprawnej groźby"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "88",
      "note": "uchylenie się następuje na piśmie; uprawnienie wygasa po roku od wykrycia błędu albo od ustania stanu obawy"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "123",
      "note": "przerwanie biegu przedawnienia przez uznanie roszczenia (§ 1 pkt 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "124",
      "note": "po przerwaniu przedawnienie biegnie na nowo (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "361",
      "note": "granice odpowiedzialności odszkodowawczej; naprawienie szkody obejmuje straty i utracone korzyści (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "362",
      "note": "zmniejszenie odszkodowania przy przyczynieniu się poszkodowanego"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "363",
      "note": "wybór między przywróceniem stanu poprzedniego a zapłatą sumy pieniężnej; ceny z daty ustalenia odszkodowania (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "415",
      "note": "odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną z winy"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "426",
      "note": "małoletni, który nie ukończył 13 lat, nie ponosi odpowiedzialności za wyrządzoną szkodę"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "427",
      "note": "odpowiedzialność osoby zobowiązanej do nadzoru za szkodę wyrządzoną przez osobę, której winy poczytać nie można, chyba że nadzór wykonano należycie albo szkoda powstałaby także przy starannym nadzorze"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "442-1",
      "note": "przedawnienie roszczeń z czynu niedozwolonego: 3 lata od dowiedzenia się o szkodzie i osobie obowiązanej, nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia (§ 1); 20 lat przy szkodzie ze zbrodni lub występku (§ 2); przy szkodzie na osobie nie wcześniej niż 3 lata od dowiedzenia się (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "444",
      "note": "naprawienie szkody przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia: koszty leczenia (§ 1) i renta (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "445",
      "note": "zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "450",
      "note": "wierzyciel nie może odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, chyba że narusza to jego uzasadniony interes"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "455",
      "note": "bez oznaczonego terminu świadczenie spełnia się niezwłocznie po wezwaniu"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "462",
      "note": "prawo dłużnika do żądania pokwitowania (§ 1), także w szczególnej formie przy interesie dłużnika (§ 2); koszty pokwitowania ponosi dłużnik (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "466",
      "note": "z pokwitowania zapłaty dłużnej sumy wynika domniemanie zapłaty należności ubocznych"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "481",
      "note": "odsetki za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "505",
      "note": "wierzytelności z czynów niedozwolonych nie mogą być umorzone przez potrącenie (pkt 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "508",
      "note": "zobowiązanie wygasa, gdy wierzyciel zwalnia dłużnika z długu, a dłużnik zwolnienie przyjmuje"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "822",
      "note": "ubezpieczenie OC; uprawniony może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela (§ 4)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "826",
      "note": "umowa lub OWU mogą zobowiązywać ubezpieczającego do zabezpieczenia możności dochodzenia roszczeń wobec osób odpowiedzialnych za szkodę (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "828",
      "note": "z dniem zapłaty odszkodowania roszczenie przeciwko osobie odpowiedzialnej przechodzi na ubezpieczyciela do wysokości wypłaty; pierwszeństwo ubezpieczającego co do niepokrytej części (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "917",
      "note": "ugoda jako wzajemne ustępstwa w celu uchylenia niepewności lub sporu"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "918",
      "note": "uchylenie się od skutków ugody z powodu błędu tylko co do stanu faktycznego, który obie strony uważały za niewątpliwy (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "13",
      "note": "wypłata odszkodowania na podstawie uznania roszczenia, ugody lub wyroku (ust. 1), w granicach odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego (ust. 2)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "14",
      "note": "termin 30 dni na wypłatę odszkodowania od zawiadomienia o szkodzie (ust. 1)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "16",
      "note": "obowiązki uczestnika zdarzenia, w tym niezwłoczne powiadomienie własnego zakładu ubezpieczeń (ust. 2 pkt 2) oraz przedstawienie posiadanych dowodów przez osobę występującą z roszczeniem (ust. 3)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "19",
      "note": "bezpośrednie roszczenie poszkodowanego wobec zakładu ubezpieczeń (ust. 1)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "21",
      "note": "zaspokojenie lub uznanie roszczenia przez osobę objętą obowiązkowym OC nie ma skutków prawnych wobec zakładu ubezpieczeń, który nie wyraził na to uprzednio zgody (ust. 1)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "34",
      "note": "zakres OC posiadaczy pojazdów; szkoda przy wsiadaniu, wysiadaniu, zatrzymaniu i postoju jako szkoda w związku z ruchem pojazdu (ust. 2)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "36",
      "note": "odszkodowanie z OC w granicach odpowiedzialności cywilnej posiadacza lub kierującego, do wysokości sumy gwarancyjnej (ust. 1)"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy po przyjęciu pieniędzy od sprawcy mogę jeszcze zgłosić szkodę z jego OC?",
      "a": "Zależy od tego, co podpisałeś. Przy wpłacie częściowej z zachowaniem roszczeń resztę możesz zgłosić bezpośrednio ubezpieczycielowi OC sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), ujawniając otrzymaną kwotę. Jeżeli oświadczyłeś, że kwota zaspokaja wszystkie roszczenia, a sprawca przyjął zwolnienie z długu, jego zobowiązanie wygasło (art. 508 Kodeksu cywilnego), a ubezpieczyciel odpowiada tylko w granicach odpowiedzialności sprawcy (art. 36 ust. 1 ustawy). Licz się wtedy z odmową dopłaty."
    },
    {
      "q": "Czy mogę odmówić przyjęcia części odszkodowania?",
      "a": "Co do zasady nie. Wierzyciel nie może odmówić przyjęcia świadczenia częściowego, nawet gdy cała wierzytelność jest już wymagalna, chyba że przyjęcie narusza jego uzasadniony interes (art. 450 Kodeksu cywilnego). Przyjęcie części nie oznacza rezygnacji z reszty, ale tylko wtedy, gdy pokwitowanie tego nie przesądza inaczej. Dlatego przy zaliczce wybierz zakres „część” i nie podpisuj oświadczenia o braku dalszych roszczeń."
    },
    {
      "q": "Co jeśli po podpisaniu okaże się, że naprawa kosztuje więcej?",
      "a": "Przy pokwitowaniu częściowym albo samym pokwitowaniu możesz żądać różnicy od płacącego, a przy szkodzie komunikacyjnej także od ubezpieczyciela OC. Przy pełnym zwolnieniu z długu możliwości są wąskie. Uchylenie się od oświadczenia z powodu błędu wymaga co do zasady błędu istotnego, wywołanego przez drugą stronę albo jej znanego lub łatwego do zauważenia (art. 84). Jeżeli jednak druga strona wywołała błąd podstępnie, wystarczy także błąd nieistotny albo niedotyczący treści czynności prawnej (art. 86 § 1). Przy ugodzie błąd musi dotyczyć stanu faktycznego, który obie strony uważały za niewątpliwy (art. 918 § 1). Samo niedoszacowanie naprawy zwykle tych warunków nie spełnia."
    },
    {
      "q": "Czy płacący też musi podpisać oświadczenie?",
      "a": "Przy samym pokwitowaniu wystarcza podpis poszkodowanego, bo to on potwierdza odbiór pieniędzy, a płacący może takiego pokwitowania żądać (art. 462 § 1 Kodeksu cywilnego). Podpis płacącego jest potrzebny, gdy pismo zawiera zwolnienie z długu, bo zobowiązanie wygasa dopiero wtedy, gdy dłużnik zwolnienie przyjmie (art. 508). Jest też niezbędny przy zobowiązaniu do zapłaty reszty i uznaniu roszczenia, bo to jego oświadczenia."
    },
    {
      "q": "Podpisałem oświadczenie pod presją na miejscu zdarzenia. Co mogę zrobić?",
      "a": "Jeżeli oświadczenie złożyłeś pod wpływem bezprawnej groźby i z okoliczności wynika, że mogłeś obawiać się poważnego niebezpieczeństwa osobistego lub majątkowego, możesz uchylić się od jego skutków (art. 87 Kodeksu cywilnego). Uchylenie składa się drugiej stronie na piśmie, w ciągu roku od ustania stanu obawy (art. 88). Sama presja czasu albo nalegania sprawcy nie są groźbą w tym rozumieniu, dlatego lepiej w ogóle nie podpisywać pełnego zrzeczenia się roszczeń na miejscu, przed wyceną szkody."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}