Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium to pismo do oddziału wojewódzkiego NFZ, do którego trafiły skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Dwie osoby, najczęściej małżonkowie, proszą w nim, żeby skierować je do tego samego uzdrowiska, w tym samym terminie i w miarę możliwości do wspólnego pokoju. Pismo wskazuje obie osoby z numerem PESEL, numery skierowań, preferowane uzdrowisko lub termin i powód prośby, np. opiekę nad współmałżonkiem. To prośba, a nie żądanie: jej uwzględnienie zależy od wskazań lekarskich każdej z osób i od dostępności miejsc, a ten wzór nie zakłada, że oddział ma obowiązek ją spełnić. Wniosek podpisują obie osoby albo pełnomocnik, którego umocowanie opiera się na oświadczeniu reprezentowanego (art. 96 Kodeksu cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 93).
Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium - kiedy stosować
Wniosek składasz wtedy, gdy dwie bliskie sobie osoby mają skierowania na leczenie uzdrowiskowe i chcą pojechać razem. Bez takiej prośby każde skierowanie jest rozpatrywane osobno, więc małżonkowie mogą dostać różne uzdrowiska albo terminy oddalone o wiele miesięcy. Pismo wiąże oba skierowania i mówi oddziałowi NFZ, czego wnioskodawcy oczekują. To prośba, a nie uprawnienie: oddział NFZ może ją uwzględnić, ale samo złożenie wniosku niczego nie gwarantuje. Wspólny wyjazd jest realny, gdy wskazania lekarskie obu osób pozwalają na leczenie w tym samym uzdrowisku i są w nim wolne miejsca. Dlatego warto od razu napisać, czy akceptujecie późniejszy termin i co oddział ma zrobić, jeżeli wspólny wyjazd się nie uda. Wzór dotyczy wyłącznie leczenia uzdrowiskowego finansowanego przez NFZ. Rehabilitacja lecznicza prowadzona przez ZUS albo KRUS to odrębny tryb z innymi zasadami, którego ten wzór nie obsługuje.
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Adresat | Oddział wojewódzki NFZ, do którego trafiły skierowania. Gdy skierowania trafiły do różnych oddziałów, wniosek trzeba wysłać do każdego. |
| Dane obu osób | Imię i nazwisko, PESEL i adres każdej z nich. Po PESEL oddział odnajduje skierowanie, nawet gdy brakuje jego numeru. |
| Oznaczenie skierowań | Numery i daty wystawienia skierowań albo informacja, że drugie skierowanie zostanie przesłane później. |
| Treść prośby | To samo uzdrowisko i ten sam termin, a opcjonalnie wspólny pokój, preferowane uzdrowisko i termin. |
| Uzasadnienie | Relacja między wnioskodawcami, profil leczenia i powód, np. opieka nad współmałżonkiem. Uzasadnienie nie jest konieczne, ale ułatwia ocenę prośby. |
| Podpisy obu osób albo pełnomocnika | Każda osoba podpisuje we własnym imieniu. Za drugą osobę można podpisać na podstawie jej pełnomocnictwa albo umocowania wynikającego z ustawy (przedstawicielstwo ustawowe, art. 96 Kodeksu cywilnego); dokument umocowania dołącz do wniosku. |
| Telefon do kontaktu | Przydaje się, gdy oddział chce ustalić termin albo uzdrowisko przed podjęciem decyzji. |
Najczęstsze błędy
- Podpisanie wniosku przez jednego małżonka za oboje, bez pełnomocnictwa drugiego. Pismo zawiera dane i informacje o zdrowiu osoby, która go nie podpisała.
- Wskazanie uzdrowiska, które nie leczy schorzeń jednej z osób. Przy różnych profilach leczenia taka prośba nie ma szans.
- Brak numerów skierowań i numerów PESEL, przez co oddział nie może powiązać wniosku z właściwymi skierowaniami.
- Złożenie wniosku przed wystawieniem drugiego skierowania i brak ponowienia go, gdy skierowanie trafi do oddziału.
- Traktowanie wniosku jak gwarancji i planowanie urlopu przed otrzymaniem informacji z oddziału o miejscu i terminie.
Jak przygotować wspólny wniosek krok po kroku
Zacznij od skierowań. Sprawdź, czy oba trafiły już do oddziału NFZ, i przepisz ich numery oraz daty wystawienia. Zobacz też, z powodu jakich schorzeń je wystawiono: przy różnych profilach leczenia wybieraj tylko uzdrowisko, które leczy oba rodzaje schorzeń, albo zostaw wybór oddziałowi. Potem zdecyduj, na co się zgadzacie. Jeżeli wspólny wyjazd jest dla Was ważniejszy niż szybki termin, zaznacz akceptację późniejszego terminu. Jeżeli wolicie nie czekać, wybierz rozpatrzenie skierowań osobno, gdy wspólny wyjazd okaże się niemożliwy. Na koniec ustal, kto podpisuje. Najprościej, gdy podpisują obie osoby. Gdy jedna z nich nie może, potrzebne jest jej pełnomocnictwo; pełnomocnictwo ogólne obejmuje tylko czynności zwykłego zarządu (art. 98 Kodeksu cywilnego), dlatego lepiej sporządzić pełnomocnictwo, które wprost wymienia sprawę leczenia uzdrowiskowego.
Przykład wypełnienia
Lublin, dnia 7 października 2026 r.
Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie
WNIOSEK O WSPÓLNY WYJAZD NA LECZENIE UZDROWISKOWE
Wnioskodawcy:
1) Jan Kowalski, PESEL 50010112345
2) Maria Kowalska, PESEL 52020254321
Zwracamy się z prośbą o skierowanie nas na leczenie uzdrowiskowe do tego
samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.
Szczegóły prośby:
- zakwaterowanie we wspólnym pokoju, jeżeli pozwalają na to warunki zakładu,
- preferowany termin wyjazdu: maj-czerwiec 2027.
Wnioskodawcy akceptują późniejszy termin wyjazdu, jeżeli jest to warunek
wspólnego wyjazdu.
Uzasadnienie
Wnioskodawcy są małżonkami. Oba skierowania dotyczą takiego samego lub
zbliżonego profilu leczenia.
podpis Jana Kowalskiego podpis Marii Kowalskiej
Warianty i przykładowe sytuacje
Małżonkowie
Najczęstszy wariant: oboje małżonkowie mają skierowania na leczenie uzdrowiskowe i proszą oddział NFZ o ten sam termin i to samo uzdrowisko. Wniosek podpisują oboje, każde we własnym imieniu, więc pełnomocnictwo nie jest potrzebne. Najlepiej wysłać go zaraz po tym, jak skierowania trafią do oddziału.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Opieka nad współmałżonkiem
Wariant dla małżonków, z których jedno ma niepełnosprawność albo potrzebuje pomocy w codziennych czynnościach, a drugie tę pomoc na co dzień zapewnia. Pismo opisuje tę sytuację i pozwala dołączyć kopię orzeczenia. Opis zawiera informacje o zdrowiu współmałżonka, więc podpisuje go on sam albo jego pełnomocnik.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Drugie skierowanie później
Wariant dla sytuacji, w której skierowanie jednej osoby jest już w oddziale NFZ, a drugie dopiero zostanie wystawione albo przesłane. Pismo informuje o tym oddział i prosi o połączenie obu skierowań po wpływie drugiego. Gdy drugie skierowanie trafi do oddziału, warto ponowić wniosek z jego numerem.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Składa pełnomocnik
Wariant dla wniosku składanego za rodziców przez dziecko albo inną osobę. Pełnomocnictwo opiera się na oświadczeniu reprezentowanego (art. 96 Kodeksu cywilnego), więc każde z kuracjuszy musi je udzielić. Pełnomocnictwo dołącza się do wniosku, a pismo podpisuje tylko pełnomocnik.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
Do: ...........................
WNIOSEK O WSPÓLNY WYJAZD NA LECZENIE UZDROWISKOWE
Wnioskodawcy:
1) ..........................., PESEL ..........................., adres: ...........................
2) ..........................., PESEL ..........................., adres: ...........................
Wnioskodawcy zwracają się z prośbą o skierowanie ich na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.
Wniosek dotyczy skierowań na leczenie uzdrowiskowe:
- ...........................: skierowanie nr ...........................,
- ...........................: skierowanie nr ............................
Wnioskodawcy mają świadomość, że uwzględnienie wniosku zależy od wskazań lekarskich każdego z nich oraz od dostępności miejsc w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
.............................................
podpisy wnioskodawców
Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium wzór Word (DOCX)
Wzór wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Czy NFZ musi zgodzić się na wspólny wyjazd?
Wniosek jest prośbą, a ten wzór nie wskazuje przepisu, który nakazywałby oddziałowi ją spełnić. Oddział może ją uwzględnić, gdy pozwalają na to wskazania lekarskie obu osób i są wolne miejsca w uzdrowisku. Szanse rosną, gdy profile leczenia są zbliżone, a wnioskodawcy akceptują późniejszy termin. Szczegółowe zasady kwalifikowania i wyznaczania terminów ustala oddział NFZ.
Czy możemy pojechać razem, jeżeli mamy różne schorzenia?
Tak, ale tylko do uzdrowiska, które leczy schorzenia każdej z osób. Wybierz w formularzu różny profil leczenia: pismo poprosi wtedy o wybór zakładu prowadzącego leczenie w obu profilach. Nie wpisuj preferowanego uzdrowiska, jeżeli nie masz pewności, że leczy obie grupy schorzeń. Jeżeli takiego uzdrowiska nie ma, wspólny wyjazd nie będzie możliwy.
Co, jeżeli skierowanie współmałżonka jeszcze nie zostało wystawione?
Możesz złożyć wniosek od razu i zaznaczyć, że drugie skierowanie zostanie przesłane później. Pismo poprosi oddział o uwzględnienie wniosku po jego wpływie. Gdy drugie skierowanie trafi do oddziału, ponów wniosek z jego numerem, żeby oddział nie musiał sam łączyć dokumentów. Ten wzór nie opisuje, jak długo oddział może czekać na drugie skierowanie.
Czy jeden małżonek może podpisać wniosek za oboje?
Potrzebne jest pełnomocnictwo drugiego małżonka, chyba że podpisujący jest jego przedstawicielem ustawowym. Umocowanie do działania w cudzym imieniu opiera się na ustawie albo na oświadczeniu reprezentowanego (art. 96 Kodeksu cywilnego), a samo pozostawanie w małżeństwie nie wystarcza, żeby podpisywać pisma za współmałżonka. Wniosek zawiera też informacje o zdrowiu drugiej osoby, dlatego jej podpis albo pełnomocnictwo jest potrzebne. Najprościej, gdy pismo podpisują oboje.
Jakie pełnomocnictwo potrzebuje dziecko składające wniosek za rodziców?
Każde z rodziców udziela go osobno albo oboje w jednym dokumencie. Pełnomocnictwo ogólne obejmuje tylko czynności zwykłego zarządu (art. 98 Kodeksu cywilnego) i musi mieć formę pisemną pod rygorem nieważności (art. 99 § 2), dlatego lepiej sporządzić pełnomocnictwo pisemne, które wprost wymienia sprawy leczenia uzdrowiskowego. Mocodawca może je co do zasady odwołać w każdym czasie, a wygasa ono co do zasady ze śmiercią mocodawcy lub pełnomocnika (art. 101 Kodeksu cywilnego). Dołącz je do wniosku.
Czy ten wzór nadaje się do turnusu z ZUS albo KRUS?
Nie. Rehabilitacja lecznicza prowadzona przez ZUS albo KRUS to odrębny tryb, z innym wnioskiem i innymi zasadami. Ten wzór dotyczy wyłącznie skierowań na leczenie uzdrowiskowe przesłanych do oddziału NFZ. Jeżeli macie skierowania z różnych instytucji, wspólny wyjazd wymaga ustaleń z każdą z nich osobno.
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks cywilny
- dokonanie czynności przez przedstawiciela; czynność w granicach umocowania wywołuje skutki bezpośrednio dla reprezentowanego (§ 2)
- Kodeks cywilny
- umocowanie oparte na ustawie albo na oświadczeniu reprezentowanego (pełnomocnictwo)
- Kodeks cywilny
- pełnomocnictwo ogólne obejmuje czynności zwykłego zarządu; do innych czynności potrzebne pełnomocnictwo określające ich rodzaj
- Kodeks cywilny
- pełnomocnictwo ogólne pod rygorem nieważności na piśmie (§ 2)
- Kodeks cywilny
- odwołanie pełnomocnictwa w każdym czasie (§ 1), wygaśnięcie umocowania ze śmiercią mocodawcy lub pełnomocnika (§ 2)
Powiązane dokumenty
- Pełnomocnictwo szczególne - wzór
Pełnomocnictwo szczególne wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Do jednej czynności, zgodne z art. 98 i 99 Kodeksu cywilnego, bez rejestracji.
- Upoważnienie - wzór
Upoważnienie wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Wypełnij online do odbioru dokumentów, przesyłki lub wyników badań, bez rejestracji.
- Wniosek o przyspieszenie rozpatrzenia wniosku - wzór
Wniosek o przyspieszenie rozpatrzenia wniosku wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Urząd, urząd skarbowy, sąd rejestrowy KRS - art. 12 i 35 KPA, ponaglenie.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-wspolny-wyjazd-do-sanatorium.json
