{
  "slug": "wniosek-o-wspolny-wyjazd-do-sanatorium",
  "title": "Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/pisma-urzedowe/wniosek-o-wspolny-wyjazd-do-sanatorium/",
  "description": "Wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Małżonkowie, opieka nad bliskim, pełnomocnik - pismo do oddziału NFZ.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Lublin",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data sporządzenia wniosku",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "oddzial",
      "label": "Oddział wojewódzki NFZ",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie",
      "hint": "Wpisz oddział, do którego trafiły skierowania. Jeżeli każde ze skierowań trafiło do innego oddziału, wyślij wniosek do obu.",
      "group": "Adresat"
    },
    {
      "id": "oddzial_adres",
      "label": "Adres oddziału",
      "type": "address",
      "group": "Adresat"
    },
    {
      "id": "osoba1_imie",
      "label": "Pierwsza osoba - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Jan Kowalski",
      "group": "Pierwsza osoba"
    },
    {
      "id": "osoba1_pesel",
      "label": "PESEL pierwszej osoby",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "50010112345",
      "group": "Pierwsza osoba"
    },
    {
      "id": "osoba1_adres",
      "label": "Adres pierwszej osoby",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Pierwsza osoba"
    },
    {
      "id": "skier1_numer",
      "label": "Numer skierowania pierwszej osoby",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. numer z wydruku skierowania",
      "hint": "Przepisz numer ze skierowania albo z korespondencji z oddziału NFZ, jeżeli ją otrzymałeś. Bez numeru oddział szuka skierowania po PESEL, co trwa dłużej.",
      "group": "Pierwsza osoba"
    },
    {
      "id": "skier1_data",
      "label": "Data wystawienia skierowania pierwszej osoby",
      "type": "date",
      "group": "Pierwsza osoba"
    },
    {
      "id": "osoba2_imie",
      "label": "Druga osoba - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Maria Kowalska",
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "osoba2_pesel",
      "label": "PESEL drugiej osoby",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "52020254321",
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "osoba2_adres",
      "label": "Adres drugiej osoby",
      "type": "address",
      "required": true,
      "hint": "Wpisz także wtedy, gdy jest taki sam jak adres pierwszej osoby.",
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "skier2_status",
      "label": "Skierowanie drugiej osoby",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "w_nfz",
          "label": "Jest już w oddziale NFZ"
        },
        {
          "value": "dosylane",
          "label": "Zostanie wystawione lub przesłane później"
        }
      ],
      "hint": "Jeżeli drugie skierowanie jeszcze nie powstało, pismo poinformuje o tym oddział i poprosi o uwzględnienie wniosku po jego wpływie.",
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "skier2_numer",
      "label": "Numer skierowania drugiej osoby",
      "type": "text",
      "showIf": {
        "field": "skier2_status",
        "equals": "w_nfz"
      },
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "skier2_data",
      "label": "Data wystawienia skierowania drugiej osoby",
      "type": "date",
      "showIf": {
        "field": "skier2_status",
        "equals": "w_nfz"
      },
      "group": "Druga osoba"
    },
    {
      "id": "relacja",
      "label": "Kim są dla siebie wnioskodawcy",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "malzonkowie",
          "label": "Małżonkowie"
        },
        {
          "value": "inna",
          "label": "Inna relacja (opiszę)"
        }
      ],
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "relacja_opis",
      "label": "Opis relacji",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. rodzeństwo mieszkające razem",
      "requiredIf": {
        "field": "relacja",
        "equals": "inna"
      },
      "showIf": {
        "field": "relacja",
        "equals": "inna"
      },
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "profil",
      "label": "Profil leczenia w obu skierowaniach",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie wiem albo nie chcę podawać"
        },
        {
          "value": "taki_sam",
          "label": "Taki sam lub zbliżony"
        },
        {
          "value": "rozny",
          "label": "Różny"
        }
      ],
      "hint": "Sprawdź na skierowaniach, z powodu jakich schorzeń je wystawiono. Przy różnych profilach wspólny wyjazd jest możliwy tylko do uzdrowiska, które leczy oba rodzaje schorzeń.",
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "wspolny_pokoj",
      "label": "Prosimy także o wspólny pokój",
      "type": "checkbox",
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "uzdrowisko",
      "label": "Preferowane uzdrowisko",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. Nałęczów",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wpisz tylko takie, które leczy schorzenia obu osób.",
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "termin",
      "label": "Preferowany termin wyjazdu",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. maj-czerwiec 2027",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wpisz też terminy, które Wam nie odpowiadają, jeżeli są.",
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "pozniejszy_termin",
      "label": "Akceptujemy późniejszy termin, jeżeli jest to warunek wspólnego wyjazdu",
      "type": "checkbox",
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "gdy_niemozliwe",
      "label": "Co zrobić, jeżeli wspólny wyjazd nie będzie możliwy",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie wskazuję"
        },
        {
          "value": "osobno",
          "label": "Rozpatrzyć skierowania osobno"
        },
        {
          "value": "kontakt",
          "label": "Skontaktować się z nami przed wyznaczeniem terminów"
        }
      ],
      "group": "Prośba"
    },
    {
      "id": "powod",
      "label": "Powód prośby",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Bez szczególnego powodu"
        },
        {
          "value": "opieka",
          "label": "Jedna osoba pomaga drugiej w codziennych czynnościach"
        },
        {
          "value": "niepelnosprawnosc",
          "label": "Niepełnosprawność jednej z osób"
        },
        {
          "value": "inny",
          "label": "Inny powód (opiszę)"
        }
      ],
      "group": "Uzasadnienie"
    },
    {
      "id": "powod_opis",
      "label": "Opis sytuacji",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. Maria Kowalska porusza się o kulach i potrzebuje pomocy przy ubieraniu i przemieszczaniu się; na co dzień pomaga jej mąż",
      "hint": "Opisz konkretnie, w czym potrzebna jest pomoc. Wniosek zawiera wtedy informacje o zdrowiu drugiej osoby, dlatego powinna go podpisać ona sama albo jej pełnomocnik.",
      "requiredIf": {
        "field": "powod",
        "equals": "inny"
      },
      "showIf": {
        "field": "powod",
        "truthy": true
      },
      "group": "Uzasadnienie"
    },
    {
      "id": "orzeczenie_kopia",
      "label": "Dołączam kopię orzeczenia o niepełnosprawności",
      "type": "checkbox",
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "powod",
            "equals": "opieka"
          },
          {
            "field": "powod",
            "equals": "niepelnosprawnosc"
          }
        ]
      },
      "group": "Uzasadnienie"
    },
    {
      "id": "kto_podpisuje",
      "label": "Kto podpisuje wniosek",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "obie",
          "label": "Obie osoby"
        },
        {
          "value": "jedna",
          "label": "Pierwsza osoba, także jako pełnomocnik drugiej"
        },
        {
          "value": "pelnomocnik",
          "label": "Pełnomocnik obu osób (np. dziecko)"
        },
        {
          "value": "przedstawiciel",
          "label": "Pierwsza osoba, także jako przedstawiciel ustawowy drugiej"
        }
      ],
      "hint": "Jedna osoba nie podpisze wniosku za drugą bez pełnomocnictwa albo innego umocowania (np. przedstawicielstwa ustawowego), także gdy są małżonkami. Pełnomocnictwo opiera się na oświadczeniu reprezentowanego, a przedstawicielstwo ustawowe na ustawie (art. 96 Kodeksu cywilnego). Jeżeli podpisujesz za drugą osobę jako jej przedstawiciel ustawowy, wybierz osobną opcję dla przedstawiciela ustawowego, a nie opcję pełnomocnika. Dokument umocowania dołącz do wniosku.",
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "pelnomocnik_imie",
      "label": "Pełnomocnik - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "placeholder": "Anna Nowak",
      "requiredIf": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      },
      "showIf": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      },
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "pelnomocnik_adres",
      "label": "Adres pełnomocnika",
      "type": "address",
      "requiredIf": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      },
      "showIf": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      },
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "pelnomocnik_relacja",
      "label": "Kim pełnomocnik jest dla wnioskodawców",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. córka wnioskodawców",
      "showIf": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      },
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "kontakt",
      "label": "Telefon do kontaktu",
      "type": "text",
      "placeholder": "600 100 200",
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "zalaczniki",
      "label": "Inne załączniki",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. kopia zaświadczenia lekarskiego",
      "group": "Załączniki"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "tel. {{kontakt}}",
      "when": {
        "field": "kontakt",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Pełnomocnik: {{pelnomocnik_imie}}, adres: {{pelnomocnik_adres}}",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Do: {{oddzial}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{oddzial_adres}}",
      "align": "right",
      "when": {
        "field": "oddzial_adres",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O WSPÓLNY WYJAZD NA LECZENIE UZDROWISKOWE",
      "style": "title",
      "align": "center"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Wnioskodawcy:\n1) {{osoba1_imie}}, PESEL {{osoba1_pesel}}, adres: {{osoba1_adres}}\n2) {{osoba2_imie}}, PESEL {{osoba2_pesel}}, adres: {{osoba2_adres}}"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Zwracamy się z prośbą o skierowanie nas na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "obie"
      }
    },
    {
      "text": "Działając we własnym imieniu oraz jako pełnomocnik {{osoba2_imie}}, zwracam się z prośbą o skierowanie wnioskodawców na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "jedna"
      }
    },
    {
      "text": "Działając we własnym imieniu oraz jako przedstawiciel ustawowy {{osoba2_imie}}, zwracam się z prośbą o skierowanie wnioskodawców na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "przedstawiciel"
      }
    },
    {
      "text": "Działając jako pełnomocnik wnioskodawców ({{pelnomocnik_relacja}}), zwracam się w ich imieniu z prośbą o skierowanie wnioskodawców na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kto_podpisuje",
            "equals": "pelnomocnik"
          },
          {
            "field": "pelnomocnik_relacja",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Działając jako pełnomocnik wnioskodawców, zwracam się w ich imieniu z prośbą o skierowanie wnioskodawców na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kto_podpisuje",
            "equals": "pelnomocnik"
          },
          {
            "field": "pelnomocnik_relacja",
            "truthy": false
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnioskodawcy zwracają się z prośbą o skierowanie ich na leczenie uzdrowiskowe do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i w tym samym terminie.",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Wniosek dotyczy skierowań na leczenie uzdrowiskowe:"
    },
    {
      "text": "- {{osoba1_imie}}: skierowanie nr {{skier1_numer}} z dnia {{skier1_data}},",
      "when": {
        "field": "skier1_data",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- {{osoba1_imie}}: skierowanie nr {{skier1_numer}},",
      "when": {
        "field": "skier1_data",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "- {{osoba2_imie}}: skierowanie nr {{skier2_numer}} z dnia {{skier2_data}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "skier2_status",
            "equals": "w_nfz"
          },
          {
            "field": "skier2_data",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "- {{osoba2_imie}}: skierowanie nr {{skier2_numer}}.",
      "when": {
        "any": [
          {
            "all": [
              {
                "field": "skier2_status",
                "equals": "w_nfz"
              },
              {
                "field": "skier2_data",
                "truthy": false
              }
            ]
          },
          {
            "field": "skier2_status",
            "truthy": false
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "- {{osoba2_imie}}: skierowanie nie wpłynęło jeszcze do Oddziału i zostanie przesłane po jego wystawieniu. Wnioskodawcy proszą o uwzględnienie niniejszego wniosku także wobec tego skierowania po jego wpływie.",
      "when": {
        "field": "skier2_status",
        "equals": "dosylane"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Szczegóły prośby:",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "wspolny_pokoj",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "uzdrowisko",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "termin",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "- zakwaterowanie we wspólnym pokoju, jeżeli pozwalają na to warunki zakładu,",
      "when": {
        "field": "wspolny_pokoj",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- preferowane uzdrowisko: {{uzdrowisko}}, o ile pozwalają na to wskazania lekarskie,",
      "when": {
        "field": "uzdrowisko",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- preferowany termin wyjazdu: {{termin}}.",
      "when": {
        "field": "termin",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Wnioskodawcy akceptują późniejszy termin wyjazdu, jeżeli jest to warunek wspólnego wyjazdu.",
      "when": {
        "field": "pozniejszy_termin",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "wspolny_pokoj",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "uzdrowisko",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "termin",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "pozniejszy_termin",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Uzasadnienie",
      "style": "heading",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "relacja",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "profil",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "powod",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnioskodawcy są małżonkami.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "malzonkowie"
      }
    },
    {
      "text": "Relacja między wnioskodawcami: {{relacja_opis}}.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "inna"
      }
    },
    {
      "text": "Oba skierowania dotyczą takiego samego lub zbliżonego profilu leczenia.",
      "when": {
        "field": "profil",
        "equals": "taki_sam"
      }
    },
    {
      "text": "Skierowania dotyczą różnych profili leczenia. Wnioskodawcy proszą o wybór zakładu, który prowadzi leczenie w obu profilach, jeżeli wskazania lekarskie na to pozwalają.",
      "when": {
        "field": "profil",
        "equals": "rozny"
      }
    },
    {
      "text": "Jeden z wnioskodawców wymaga pomocy drugiego w codziennych czynnościach, a wspólny pobyt pozwoli zapewnić tę pomoc także w czasie leczenia.",
      "when": {
        "field": "powod",
        "equals": "opieka"
      }
    },
    {
      "text": "Jeden z wnioskodawców jest osobą z niepełnosprawnością i potrzebuje obecności oraz pomocy drugiego wnioskodawcy.",
      "when": {
        "field": "powod",
        "equals": "niepelnosprawnosc"
      }
    },
    {
      "text": "{{powod_opis}}",
      "when": {
        "field": "powod_opis",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "relacja",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "profil",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "powod",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Jeżeli wspólny wyjazd nie będzie możliwy, wnioskodawcy proszą o rozpatrzenie każdego ze skierowań odrębnie.",
      "when": {
        "field": "gdy_niemozliwe",
        "equals": "osobno"
      }
    },
    {
      "text": "Jeżeli wspólny wyjazd nie będzie możliwy, wnioskodawcy proszą o kontakt przed wyznaczeniem terminów leczenia.",
      "when": {
        "field": "gdy_niemozliwe",
        "equals": "kontakt"
      }
    },
    {
      "text": "Wnioskodawcy mają świadomość, że uwzględnienie wniosku zależy od wskazań lekarskich każdego z nich oraz od dostępności miejsc w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego."
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Załączniki:",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "kto_podpisuje",
            "equals": "jedna"
          },
          {
            "field": "kto_podpisuje",
            "equals": "pelnomocnik"
          },
          {
            "field": "kto_podpisuje",
            "equals": "przedstawiciel"
          },
          {
            "field": "orzeczenie_kopia",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "zalaczniki",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "- pełnomocnictwo udzielone przez {{osoba2_imie}}",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "jedna"
      }
    },
    {
      "text": "- dokument potwierdzający umocowanie {{osoba1_imie}} jako przedstawiciela ustawowego {{osoba2_imie}}",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "przedstawiciel"
      }
    },
    {
      "text": "- pełnomocnictwo udzielone przez {{osoba1_imie}} i {{osoba2_imie}}",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      }
    },
    {
      "text": "- kopia orzeczenia o niepełnosprawności",
      "when": {
        "field": "orzeczenie_kopia",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- {{zalaczniki}}",
      "when": {
        "field": "zalaczniki",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{osoba1_imie}}, we własnym imieniu",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "obie"
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{osoba2_imie}}, we własnym imieniu",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "obie"
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{osoba1_imie}}, we własnym imieniu\ni jako pełnomocnik {{osoba2_imie}}",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "jedna"
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{osoba1_imie}}, we własnym imieniu\ni jako przedstawiciel ustawowy {{osoba2_imie}}",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "przedstawiciel"
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\n{{pelnomocnik_imie}}, pełnomocnik wnioskodawców",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "equals": "pelnomocnik"
      }
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpisy wnioskodawców",
      "style": "signature",
      "when": {
        "field": "kto_podpisuje",
        "truthy": false
      }
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "malzonkowie",
      "label": "Małżonkowie",
      "anchor": "wniosek-malzonkow-o-wspolny-wyjazd-do-sanatorium",
      "description": "Najczęstszy wariant: oboje małżonkowie mają skierowania na leczenie uzdrowiskowe i proszą oddział NFZ o ten sam termin i to samo uzdrowisko. Wniosek podpisują oboje, każde we własnym imieniu, więc pełnomocnictwo nie jest potrzebne. Najlepiej wysłać go zaraz po tym, jak skierowania trafią do oddziału.",
      "seoQuery": "wzór wniosku o wspólny wyjazd do sanatorium",
      "volume": 20,
      "listed": true,
      "values": {
        "relacja": "malzonkowie",
        "kto_podpisuje": "obie"
      }
    },
    {
      "id": "opieka",
      "label": "Opieka nad współmałżonkiem",
      "anchor": "wspolny-wyjazd-do-sanatorium-z-osoba-wymagajaca-opieki",
      "description": "Wariant dla małżonków, z których jedno ma niepełnosprawność albo potrzebuje pomocy w codziennych czynnościach, a drugie tę pomoc na co dzień zapewnia. Pismo opisuje tę sytuację i pozwala dołączyć kopię orzeczenia. Opis zawiera informacje o zdrowiu współmałżonka, więc podpisuje go on sam albo jego pełnomocnik.",
      "listed": true,
      "values": {
        "relacja": "malzonkowie",
        "powod": "niepelnosprawnosc"
      }
    },
    {
      "id": "dosylane",
      "label": "Drugie skierowanie później",
      "anchor": "wniosek-o-dolaczenie-do-skierowania-malzonka",
      "description": "Wariant dla sytuacji, w której skierowanie jednej osoby jest już w oddziale NFZ, a drugie dopiero zostanie wystawione albo przesłane. Pismo informuje o tym oddział i prosi o połączenie obu skierowań po wpływie drugiego. Gdy drugie skierowanie trafi do oddziału, warto ponowić wniosek z jego numerem.",
      "listed": true,
      "values": {
        "skier2_status": "dosylane"
      }
    },
    {
      "id": "pelnomocnik",
      "label": "Składa pełnomocnik",
      "anchor": "wniosek-o-wspolny-wyjazd-do-sanatorium-przez-pelnomocnika",
      "description": "Wariant dla wniosku składanego za rodziców przez dziecko albo inną osobę. Pełnomocnictwo opiera się na oświadczeniu reprezentowanego (art. 96 Kodeksu cywilnego), więc każde z kuracjuszy musi je udzielić. Pełnomocnictwo dołącza się do wniosku, a pismo podpisuje tylko pełnomocnik.",
      "listed": true,
      "values": {
        "kto_podpisuje": "pelnomocnik"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "95",
      "note": "dokonanie czynności przez przedstawiciela; czynność w granicach umocowania wywołuje skutki bezpośrednio dla reprezentowanego (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "96",
      "note": "umocowanie oparte na ustawie albo na oświadczeniu reprezentowanego (pełnomocnictwo)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "98",
      "note": "pełnomocnictwo ogólne obejmuje czynności zwykłego zarządu; do innych czynności potrzebne pełnomocnictwo określające ich rodzaj"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "99",
      "note": "pełnomocnictwo ogólne pod rygorem nieważności na piśmie (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks cywilny",
      "lawId": "1964-93",
      "section": "101",
      "note": "odwołanie pełnomocnictwa w każdym czasie (§ 1), wygaśnięcie umocowania ze śmiercią mocodawcy lub pełnomocnika (§ 2)"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy NFZ musi zgodzić się na wspólny wyjazd?",
      "a": "Wniosek jest prośbą, a ten wzór nie wskazuje przepisu, który nakazywałby oddziałowi ją spełnić. Oddział może ją uwzględnić, gdy pozwalają na to wskazania lekarskie obu osób i są wolne miejsca w uzdrowisku. Szanse rosną, gdy profile leczenia są zbliżone, a wnioskodawcy akceptują późniejszy termin. Szczegółowe zasady kwalifikowania i wyznaczania terminów ustala oddział NFZ."
    },
    {
      "q": "Czy możemy pojechać razem, jeżeli mamy różne schorzenia?",
      "a": "Tak, ale tylko do uzdrowiska, które leczy schorzenia każdej z osób. Wybierz w formularzu różny profil leczenia: pismo poprosi wtedy o wybór zakładu prowadzącego leczenie w obu profilach. Nie wpisuj preferowanego uzdrowiska, jeżeli nie masz pewności, że leczy obie grupy schorzeń. Jeżeli takiego uzdrowiska nie ma, wspólny wyjazd nie będzie możliwy."
    },
    {
      "q": "Co, jeżeli skierowanie współmałżonka jeszcze nie zostało wystawione?",
      "a": "Możesz złożyć wniosek od razu i zaznaczyć, że drugie skierowanie zostanie przesłane później. Pismo poprosi oddział o uwzględnienie wniosku po jego wpływie. Gdy drugie skierowanie trafi do oddziału, ponów wniosek z jego numerem, żeby oddział nie musiał sam łączyć dokumentów. Ten wzór nie opisuje, jak długo oddział może czekać na drugie skierowanie."
    },
    {
      "q": "Czy jeden małżonek może podpisać wniosek za oboje?",
      "a": "Potrzebne jest pełnomocnictwo drugiego małżonka, chyba że podpisujący jest jego przedstawicielem ustawowym. Umocowanie do działania w cudzym imieniu opiera się na ustawie albo na oświadczeniu reprezentowanego (art. 96 Kodeksu cywilnego), a samo pozostawanie w małżeństwie nie wystarcza, żeby podpisywać pisma za współmałżonka. Wniosek zawiera też informacje o zdrowiu drugiej osoby, dlatego jej podpis albo pełnomocnictwo jest potrzebne. Najprościej, gdy pismo podpisują oboje."
    },
    {
      "q": "Jakie pełnomocnictwo potrzebuje dziecko składające wniosek za rodziców?",
      "a": "Każde z rodziców udziela go osobno albo oboje w jednym dokumencie. Pełnomocnictwo ogólne obejmuje tylko czynności zwykłego zarządu (art. 98 Kodeksu cywilnego) i musi mieć formę pisemną pod rygorem nieważności (art. 99 § 2), dlatego lepiej sporządzić pełnomocnictwo pisemne, które wprost wymienia sprawy leczenia uzdrowiskowego. Mocodawca może je co do zasady odwołać w każdym czasie, a wygasa ono co do zasady ze śmiercią mocodawcy lub pełnomocnika (art. 101 Kodeksu cywilnego). Dołącz je do wniosku."
    },
    {
      "q": "Czy ten wzór nadaje się do turnusu z ZUS albo KRUS?",
      "a": "Nie. Rehabilitacja lecznicza prowadzona przez ZUS albo KRUS to odrębny tryb, z innym wnioskiem i innymi zasadami. Ten wzór dotyczy wyłącznie skierowań na leczenie uzdrowiskowe przesłanych do oddziału NFZ. Jeżeli macie skierowania z różnych instytucji, wspólny wyjazd wymaga ustaleń z każdą z nich osobno."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}