Wniosek o zobowiązanie do leczenia odwykowego, potocznie wniosek o przymusowe leczenie alkoholika, to pismo, w którym członek rodziny, sąsiad albo inna osoba opisuje skutki nadużywania alkoholu przez konkretną osobę i kieruje sprawę do gminnej (miejskiej) komisji rozwiązywania problemów alkoholowych albo bezpośrednio do sądu rejonowego. Przesłanki zobowiązania określa ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, której treści ten wzór nie przytacza. W sądzie sprawa toczy się w postępowaniu nieprocesowym przed sądem rejonowym (art. 507 Kodeksu postępowania cywilnego, Dz.U. 1964 poz. 296), a wniosek musi odpowiadać przepisom o pozwie, z wymienieniem zainteresowanych zamiast pozwanego (art. 511 § 1), oraz wymogom pisma procesowego z art. 126. Sąd orzeka postanowieniem (art. 516), które co do zasady staje się skuteczne dopiero po uprawomocnieniu, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej (art. 521 § 1), więc nie jest to tryb natychmiastowego umieszczenia kogokolwiek na leczeniu.
Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) - kiedy stosować
Wniosek składasz wtedy, gdy problem z alkoholem trwa i potrafisz go opisać zdarzeniami: awanturami, przepijanymi pieniędzmi, porzuconą pracą, interwencjami Policji. Nie jest to narzędzie na sytuację tu i teraz. Postępowanie kończy się postanowieniem, które co do zasady staje się skuteczne dopiero po uprawomocnieniu (art. 516 i art. 521 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego). Gdy ktoś jest agresywny, nieprzytomny albo grozi sobie lub innym, dzwoń pod 112. Przymusowe przyjęcie do szpitala psychiatrycznego reguluje odrębna ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, której ten wzór nie obejmuje.
Wzór obsługuje dwóch adresatów. Wariant do komisji to pismo do gminnej lub miejskiej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Kodeks postępowania cywilnego normuje tylko postępowanie sądowe (art. 1), więc rygory pisma procesowego tego pisma nie dotyczą, a sposób działania komisji określa ustawa o wychowaniu w trzeźwości, której ten wzór nie opisuje. Wariant do sądu to pismo procesowe w postępowaniu nieprocesowym. Musi odpowiadać przepisom o pozwie, z wymienieniem uczestnika zamiast pozwanego (art. 511 § 1), zawierać PESEL albo NIP wnioskodawcy, jeżeli go masz lub musisz mieć, fakty z dowodami i podpis (art. 126) oraz odpisy dla uczestnika (art. 128 § 1).
W obu wariantach o wyniku decyduje opis zdarzeń, a nie ocena. Zdanie „pije i robi awantury” niczego nie dowodzi; data, godzina, co się stało i kto to widział już tak. Jeżeli doznajesz przemocy, ten wniosek nie zastąpi szybszego środka: w odrębnym postępowaniu sąd może zobowiązać osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania (art. 560[3]) i orzeka w terminie miesiąca (art. 560[5]).
Niezbędne elementy dokumentu
| Element | Co musi zawierać |
|---|
| Adresat | Komisja z pełną nazwą i adresem albo sąd rejonowy (art. 507 k.p.c.). Właściwość miejscową sądu wyznacza przepis szczególny, a w jego braku miejsce zamieszkania wnioskodawcy (art. 508 § 1). |
| Wnioskodawca | Imię, nazwisko i adres. W sądzie także PESEL albo NIP, jeżeli go masz lub musisz mieć (art. 126 § 2 pkt 2 w związku z art. 511 § 1 k.p.c.). |
| Osoba, której dotyczy wniosek | Imię, nazwisko i adres. We wniosku do sądu wymieniona jako uczestnik w miejsce pozwanego (art. 511 § 1). |
| Żądanie | Jasne określenie, czego chcesz: podjęcia czynności przez komisję albo zobowiązania uczestnika do leczenia przez sąd (osnowa wniosku, art. 126 § 1 pkt 4). |
| Opis zdarzeń | Od kiedy trwa nadużywanie alkoholu i konkretne zdarzenia z datami, miejscami i świadkami. Interwencje Policji i procedura „Niebieskie Karty”, jeżeli były. |
| Dowody i świadkowie | Każdy dowód z okolicznością, którą ma potwierdzić (art. 126 § 1 pkt 5), świadkowie z adresami. |
| Podpis, załączniki i odpisy | Podpis wnioskodawcy albo pełnomocnika i lista załączników (art. 126 § 1 pkt 6 i 7). Do sądu dołącz odpis wniosku i załączników dla uczestnika (art. 128 § 1) oraz pełnomocnictwo z podpisem mocodawcy albo jego wierzytelny odpis, jeżeli działa pełnomocnik (art. 89 § 1). |
Najczęstsze błędy
- Ogólnikowy opis bez dat i świadków. Sąd ani komisja nie mają z czego ustalić faktów, a we wniosku do sądu każdy fakt powinien mieć wskazany dowód (art. 126 § 1 pkt 5 k.p.c.).
- Oczekiwanie, że złożenie wniosku od razu odsunie osobę pijącą od rodziny. Postanowienie co do zasady staje się skuteczne po uprawomocnieniu (art. 521 § 1), a do ochrony przed przemocą służy odrębny wniosek z art. 560[3].
- Wniosek do sądu bez PESEL albo NIP wnioskodawcy (jeżeli go masz), bez adresu uczestnika albo bez odpisu dla uczestnika (art. 126 § 2 i art. 128 § 1). Kończy się to wezwaniem do uzupełnienia.
- Zignorowanie wezwania sądu do uzupełnienia braków albo opłaty. Po bezskutecznym upływie tygodnia pismo wraca i nie wywołuje żadnych skutków (art. 130 § 1 i 2).
- Pisanie rzeczy, których nie da się potwierdzić, albo przesadzanie „dla efektu”. Uczestnicy mają obowiązek dawać wyjaśnienia zgodnie z prawdą (art. 3), a osoba, której dotyczy wniosek, przeczyta pismo.
- Podanie świadków bez adresów. Świadka, którego nie da się wezwać, trudno przesłuchać.
Jak opisać zdarzenia, żeby wniosek nie był ogólnikiem
Pisz tak, jakby czytał to ktoś, kto nigdy nie był w twoim domu. Każde zdarzenie to osobny akapit: data i godzina, miejsce, co dokładnie zostało powiedziane lub zrobione, kto był obecny i czy wezwano służby. Nie oceniaj, tylko relacjonuj. Zamiast „jest agresywny” napisz, że rzucił talerzem w ścianę obok dziecka. Zamiast „nie daje pieniędzy” podaj, od kiedy nie przekazuje wynagrodzenia i skąd to wiesz.
W piśmie do sądu przy każdym fakcie wskaż dowód (art. 126 § 1 pkt 5 k.p.c.): dokument, wyciąg z rachunku, kartę z SOR albo świadka z adresem. Sąd może przesłuchać świadków bez przyrzeczenia i pod nieobecność uczestników (art. 515), a niestawiennictwo uczestnika nie wstrzymuje rozpoznania sprawy (art. 513). Pisz tylko to, co możesz potwierdzić, bo uczestnicy mają obowiązek dawać wyjaśnienia zgodnie z prawdą (art. 3).
Przykład wypełnienia
Opis zdarzeń:
12 marca 2026 r., ok. 23:00 - mąż wrócił do domu nietrzeźwy, wszczął awanturę i zbił szybę w drzwiach pokoju dzieci. Obecny był syn (10 lat). Interweniowała Policja z Komisariatu w Wieliczce. Świadek: Maria Nowak, ul. Polna 5, 32-020 Wieliczka.
Od stycznia 2026 r. mąż nie przekazuje pieniędzy na utrzymanie domu. Wynagrodzenie wypłaca w całości w ciągu kilku dni po wpływie (wyciągi z rachunku za styczeń-marzec 2026 r.).
2 lutego 2026 r. - po upadku w stanie nietrzeźwym przewieziony na SOR (karta informacyjna z tego dnia).
Komisja czy sąd - czym różnią się oba warianty
Pismo do komisji nie jest pismem procesowym. Kodeks postępowania cywilnego normuje postępowanie sądowe (art. 1), więc nie znajdziesz w nim wymogów dla tego listu, a to, co komisja robi po otrzymaniu wniosku, określa ustawa o wychowaniu w trzeźwości, której ten wzór nie opisuje. Zapytaj w urzędzie gminy, jak komisja przyjmuje zgłoszenia.
Wniosek do sądu wszczyna postępowanie nieprocesowe (art. 506) przed sądem rejonowym (art. 507). Odpowiada przepisom o pozwie, z tą zmianą, że zamiast pozwanego wymieniasz zainteresowanego (art. 511 § 1), czyli osobę, której praw dotyczy wynik postępowania (art. 510 § 1). Właściwość miejscową wyznacza przepis szczególny, a gdy go brak, miejsce zamieszkania wnioskodawcy (art. 508 § 1); potwierdź ją przed wysłaniem. Rozprawa odbywa się w wypadkach wskazanych w ustawie, w pozostałych zależnie od uznania sądu (art. 514 § 1). Jeżeli występujesz bez adwokata lub radcy prawnego, sąd w razie uzasadnionej potrzeby może udzielić ci niezbędnych pouczeń (art. 5).
Warianty i przykładowe sytuacje
Do gminnej komisji
Wariant pisma do gminnej albo miejskiej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. To list, a nie pismo procesowe, więc rygory formalne wniosku do sądu go nie dotyczą. Siła pisma leży w opisie zdarzeń z datami i w nazwiskach osób, które mogą je potwierdzić.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Żona lub mąż
Wariant dla małżonka osoby pijącej, zwykle w sytuacji awantur, przepijania pieniędzy i przemocy w domu. Wniosek o leczenie nie zastąpi szybszych środków ochrony: w odrębnym postępowaniu z art. 560[3] Kodeksu postępowania cywilnego sąd może zobowiązać osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania, orzeka w terminie miesiąca (art. 560[5]), a takie postanowienie jest skuteczne i wykonalne z chwilą ogłoszenia (art. 560[7] § 5). W formularzu zaznacz tylko te okoliczności, które opisujesz zdarzeniami.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Bezpośrednio do sądu
Wariant wniosku kierowanego od razu do sądu rejonowego w postępowaniu nieprocesowym (art. 507 Kodeksu postępowania cywilnego). Pismo musi odpowiadać przepisom o pozwie, z wymienieniem uczestnika zamiast pozwanego (art. 511 § 1), zawierać PESEL albo NIP wnioskodawcy, jeżeli go masz lub musisz mieć, fakty z dowodami i odpisy dla uczestnika (art. 126 i 128 § 1). Jeżeli wnosisz pismo sam, braki albo brak należnej opłaty kończą się wezwaniem do uzupełnienia w terminie tygodniowym pod rygorem zwrotu (art. 130 § 1).
Wypełnij ten wariant w generatorze
Sąsiad
Wariant dla sąsiada osoby, która w związku z piciem regularnie zakłóca spokój: hałasuje nocą, wszczyna awantury na klatce schodowej, wzywane są do niej służby. Sąsiad rzadko zna życie rodzinne tej osoby, więc opisuje tylko to, co sam widział i słyszał, z datami i godzinami. Najmocniejszym oparciem są daty interwencji Policji i nazwiska innych mieszkańców, którzy mogą zeznawać.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Rodzic lub dorosłe dziecko
Wariant dla rodzica albo dorosłego dziecka osoby pijącej. Wzór ustawia relację rodzica; jeżeli składasz wniosek jako dorosłe dziecko, zmień ją w formularzu. W tych sprawach opis często dotyczy porzucenia pracy, życia na koszt rodziców, wynoszenia rzeczy z domu albo wpływu picia na młodsze rodzeństwo. Jeżeli w sądzie chcesz działać przez kogoś z rodziny, pełnomocnikiem może być małżonek, rodzeństwo, zstępni lub wstępni strony albo osoba pozostająca ze stroną w stosunku przysposobienia (art. 87 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego). Inni krewni i partner mogą nim być tylko wtedy, gdy mieszczą się w innej kategorii tego przepisu.
Wypełnij ten wariant w generatorze
Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) - pełna treść wzoru
To jest kompletna treść wzoru. Puste miejsca uzupełni generator powyżej - albo skopiuj tekst i uzupełnij go ręcznie.
Pokaż pełną treść wzoru
..........................., dnia ...........................
...........................
adres: ...........................
Wnioskodawca: ...........................
adres: ...........................
Osoba, której dotyczy wniosek: ...........................
adres: ...........................
WNIOSEK
o podjęcie czynności zmierzających do zobowiązania do leczenia odwykowego
Wnoszę o podjęcie wobec osoby wskazanej powyżej (...........................) czynności zmierzających do zobowiązania jej do poddania się leczeniu odwykowemu.
UZASADNIENIE
Osoba, której dotyczy wniosek, nadużywa alkoholu ............................
Opis zdarzeń:
...........................
.............................................
podpis wnioskodawcy
Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) wzór Word (DOCX)
Wzór wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) w formacie Word pobierzesz z generatora przyciskiem „Pobierz Word (DOCX)” - za darmo, bez rejestracji, z już wpisanymi danymi.
Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) wzór PDF
Ten sam dokument pobierzesz także jako PDF gotowy do wydruku i podpisu. Plik powstaje w Twojej przeglądarce, danych nigdzie nie wysyłamy.
Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika (zobowiązanie do leczenia odwykowego) do pobrania za darmo
Wzór jest darmowy w pełnej wersji - żadnego okresu próbnego, żadnego adresu e-mail. Wypełnij, pobierz, podpisz.
Aktualność wzoru na rok 2026
Wzór odpowiada stanowi prawnemu na rok 2026. Powołane przepisy sprawdzamy na bieżąco z tekstem ujednoliconym publikowanym przez Sejm (api.sejm.gov.pl).
Najczęściej zadawane pytania
Czy po złożeniu wniosku osoba pijąca od razu trafi na leczenie?
Nie. Sąd rozstrzyga postanowieniem (art. 516 Kodeksu postępowania cywilnego), od którego przysługuje apelacja (art. 518), a postanowienie co do istoty sprawy staje się skuteczne po uprawomocnieniu, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej (art. 521 § 1). Postępowanie trwa więc tygodnie lub miesiące. Gdy ktoś zagraża sobie lub innym, wezwij pomoc pod numerem 112.
Czy osoba, której dotyczy wniosek, dowie się, kto go złożył?
W sądzie tak. Wniosek wymienia ją jako zainteresowanego (art. 511 § 1), do pisma dołącza się dla niej odpis z załącznikami (art. 128 § 1), a uczestnicy mogą przeglądać akta i otrzymywać odpisy (art. 9 § 1 i art. 525). Pisz zatem rzeczowo i tylko to, co możesz potwierdzić. Jak komisja postępuje z danymi wnioskodawcy, ten wzór nie ustala.
Ile kosztuje wniosek do sądu?
Czy wniosek podlega opłacie, określa ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, której ten wzór nie opisuje, więc zapytaj w biurze podawczym sądu. Od pisma, od którego nie uiszczono należnej opłaty, sąd nie podejmie żadnej czynności (art. 126[2] § 1). Jeżeli wnosisz pismo sam, sąd wezwie do jej uiszczenia w terminie tygodniowym pod rygorem zwrotu (art. 130 § 1); pismo adwokata, radcy prawnego lub rzecznika patentowego podlegające opłacie stałej lub stosunkowej wraca bez wezwania (art. 130[2] § 1). Co do zasady każdy uczestnik ponosi koszty związane ze swym udziałem w sprawie (art. 520 § 1). Jeżeli nie stać cię na opłatę, możesz we wniosku wnieść o zwolnienie od kosztów sądowych.
Czy mogę wycofać wniosek, jeżeli sytuacja się poprawi?
Po rozpoczęciu posiedzenia albo po złożeniu przez któregoś z uczestników oświadczenia na piśmie cofnięcie jest skuteczne tylko wtedy, gdy inni uczestnicy nie sprzeciwili się w wyznaczonym terminie (art. 512 § 1). W sprawie, której wszczęcie mogło nastąpić z urzędu, cofnięcie wniosku jest bezskuteczne (art. 512 § 2). Czy sprawa o leczenie odwykowe jest taką sprawą, określa ustawa szczególna, której ten wzór nie przytacza.
Boję się podpisać wniosek. Czy ktoś może zająć się sprawą zamiast mnie?
Prokurator może żądać wszczęcia postępowania w każdej sprawie, jeżeli według jego oceny wymaga tego ochrona praworządności, praw obywateli lub interesu społecznego (art. 7). Możesz więc przedstawić sytuację w prokuraturze, ale o podjęciu działań decyduje prokurator. Jeżeli chcesz złożyć wniosek sam, w sądzie może cię reprezentować pełnomocnik, na przykład adwokat, radca prawny, rodzeństwo albo dorosłe dziecko (art. 87 § 1), który dołącza pełnomocnictwo z podpisem mocodawcy albo jego wierzytelny odpis (art. 89 § 1).
Podstawa prawna
Powołane przepisy ostatnio sprawdzone maszynowo z tekstem ujednoliconym w serwisie Sejmu (api.sejm.gov.pl) dnia 21.09.2026. Zmiany w przepisach śledzimy na bieżąco.
- Kodeks postępowania cywilnego
- zakres Kodeksu - postępowanie sądowe w sprawach cywilnych
- Kodeks postępowania cywilnego
- obowiązek dawania wyjaśnień zgodnie z prawdą i bez zatajania czegokolwiek
- Kodeks postępowania cywilnego
- pouczenia sądu dla uczestników działających bez adwokata lub radcy prawnego
- Kodeks postępowania cywilnego
- prokurator może żądać wszczęcia postępowania w każdej sprawie, jeżeli według jego oceny wymaga tego ochrona praw obywateli lub interesu społecznego
- Kodeks postępowania cywilnego
- jawność postępowania, prawo stron i uczestników do przeglądania akt i otrzymywania odpisów
- Kodeks postępowania cywilnego
- kto może być pełnomocnikiem, w tym małżonek, rodzeństwo, zstępni i wstępni strony
- Kodeks postępowania cywilnego
- przy pierwszej czynności dołącza się pełnomocnictwo z podpisem mocodawcy albo wierzytelny odpis; odpis sami uwierzytelniają tylko adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy i radca Prokuratorii Generalnej
- Kodeks postępowania cywilnego
- wymogi pisma procesowego, w tym fakty z dowodami (§ 1 pkt 5), adresy i PESEL albo NIP w pierwszym piśmie w sprawie (§ 2)
- Kodeks postępowania cywilnego
- sąd nie podejmuje czynności na skutek pisma, od którego nie uiszczono należnej opłaty
- Kodeks postępowania cywilnego
- odpisy pisma i załączników dla pozostałych uczestników
- Kodeks postępowania cywilnego
- wezwanie do uzupełnienia braków lub opłaty w terminie tygodniowym pod rygorem zwrotu, dla osoby za granicą bez przedstawiciela w kraju co najmniej miesiąc lub trzy miesiące przy doręczeniu poza UE (§ 1[1]); pismo zwrócone nie wywołuje skutków (§ 2)
- Kodeks postępowania cywilnego
- nieopłacone pismo adwokata, radcy prawnego lub rzecznika patentowego podlegające opłacie stałej lub stosunkowej zwraca się bez wezwania; uiszczenie w tygodniu od doręczenia zwrotu przywraca skutek, o ile opłata jest we właściwej wysokości i nie jest to kolejny zwrot z tej samej przyczyny (§ 2)
- Kodeks postępowania cywilnego
- wszczęcie postępowania nieprocesowego na wniosek, z urzędu tylko w wypadkach wskazanych w ustawie
- Kodeks postępowania cywilnego
- sprawy nieprocesowe rozpoznają sądy rejonowe, poza zastrzeżonymi dla sądów okręgowych
- Kodeks postępowania cywilnego
- właściwość miejscowa w postępowaniu nieprocesowym, jeżeli nie oznacza jej przepis szczególny: sąd miejsca zamieszkania wnioskodawcy
- Kodeks postępowania cywilnego
- zainteresowany w sprawie i jego udział w postępowaniu jako uczestnika
- Kodeks postępowania cywilnego
- wniosek o wszczęcie postępowania odpowiada przepisom o pozwie, zamiast pozwanego wymienia się zainteresowanych
- Kodeks postępowania cywilnego
- cofnięcie wniosku po rozpoczęciu posiedzenia skuteczne bez sprzeciwu innych uczestników; bezskuteczne w sprawie, której wszczęcie mogło nastąpić z urzędu
- Kodeks postępowania cywilnego
- niestawiennictwo uczestników nie tamuje rozpoznania sprawy
- Kodeks postępowania cywilnego
- rozprawa w wypadkach wskazanych w ustawie, w innych zależnie od uznania sądu
- Kodeks postępowania cywilnego
- przesłuchanie świadków bez przyrzeczenia i w nieobecności uczestników
- Kodeks postępowania cywilnego
- orzeczenia w postępowaniu nieprocesowym zapadają w formie postanowień
- Kodeks postępowania cywilnego
- apelacja od postanowień sądu pierwszej instancji orzekających co do istoty sprawy
- Kodeks postępowania cywilnego
- każdy uczestnik ponosi koszty związane ze swym udziałem w sprawie, z wyjątkami
- Kodeks postępowania cywilnego
- postanowienie co do istoty sprawy skuteczne i wykonalne po uprawomocnieniu, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej
- Kodeks postępowania cywilnego
- dostęp uczestników do akt sprawy nieprocesowej
- Kodeks postępowania cywilnego
- wniosek o zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i o zakazy zbliżania się i kontaktowania
- Kodeks postępowania cywilnego
- w sprawach z zakresu przeciwdziałania przemocy domowej sąd orzeka w terminie miesiąca od wniesienia wniosku
- Kodeks postępowania cywilnego
- postanowienie o opuszczeniu mieszkania i zakazach skuteczne i wykonalne z chwilą ogłoszenia (§ 5)
Powiązane dokumenty
- Wniosek o udostępnienie (wydanie) dokumentacji medycznej - wzór
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Przychodnia, szpital, dziecko, zmarły członek rodziny, wniosek do NFZ.
- Skarga na hałas - wzór
Skarga na hałas sąsiada wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Do wspólnoty, spółdzielni, wynajmującego, sąsiada lub urzędu, z opisem dowodów.
- Pełnomocnictwo szczególne - wzór
Pełnomocnictwo szczególne wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Do jednej czynności, zgodne z art. 98 i 99 Kodeksu cywilnego, bez rejestracji.
Maszynowo czytelny schemat tego dokumentu: wniosek-o-przymusowe-leczenie-alkoholika.json
