{ "slug": "zgoda-rodzica-na-leczenie-dziecka", "title": "Zgoda rodzica na leczenie dziecka", "version": "1", "seasonality": null, "status": "verified", "url": "https://sporzadzono.pl/pisma-urzedowe/zgoda-rodzica-na-leczenie-dziecka/", "description": "Zgoda rodzica na leczenie dziecka wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Na zabieg, u dentysty, na kolonii, z upoważnieniem dziadków do towarzyszenia.", "fields": [ { "id": "miejscowosc", "label": "Miejscowość", "type": "text", "required": true, "placeholder": "Kraków", "group": "Pismo" }, { "id": "data", "label": "Data sporządzenia", "type": "date", "required": true, "group": "Pismo" }, { "id": "placowka", "label": "Placówka medyczna (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "Szpital Dziecięcy, Oddział Chirurgii Dziecięcej, ul. Lipowa 5, Kraków", "hint": "Przy zgodzie na konkretny zabieg wpisz placówkę. Przy zgodzie ogólnej, na przykład na czas kolonii, pole możesz zostawić puste.", "group": "Pismo" }, { "id": "kto", "label": "Kto wyraża zgodę", "type": "select", "required": true, "options": [ { "value": "", "label": "Wybierz" }, { "value": "jeden_rodzic", "label": "Jedno z rodziców" }, { "value": "oboje_rodzice", "label": "Oboje rodzice (jedno pismo, dwa podpisy)" }, { "value": "opiekun_prawny", "label": "Opiekun prawny ustanowiony przez sąd" }, { "value": "rodzina_zastepcza", "label": "Rodzina zastępcza" } ], "hint": "Opiekun prawny powinien uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka (art. 156 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Rodzinie zastępczej przysługuje bieżąca piecza nad dzieckiem, a pozostałe prawa wynikające z władzy rodzicielskiej należą do rodziców, chyba że sąd postanowił inaczej (art. 112 z indeksem 1). Rodzice dziecka ubezwłasnowolnionego całkowicie podlegają takim samym ograniczeniom jak opiekun (art. 108). W ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka także oni potrzebują zezwolenia sądu opiekuńczego (art. 156).", "group": "Składający" }, { "id": "osoba1_imie", "label": "Imię i nazwisko", "type": "text", "required": true, "placeholder": "Katarzyna Nowak", "group": "Składający" }, { "id": "osoba1_adres", "label": "Adres zamieszkania", "type": "address", "required": true, "group": "Składający" }, { "id": "osoba1_dokument", "label": "Rodzaj i numer dokumentu tożsamości", "type": "text", "required": true, "placeholder": "dowód osobisty ABC 123456", "group": "Składający" }, { "id": "osoba1_telefon", "label": "Telefon", "type": "text", "required": true, "placeholder": "+48 600 000 000", "hint": "Numer, pod którym lekarz albo osoba upoważniona zastanie cię w razie pytań.", "group": "Składający" }, { "id": "osoba2_imie", "label": "Imię i nazwisko drugiego rodzica", "type": "text", "placeholder": "Piotr Nowak", "requiredIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "showIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "group": "Składający" }, { "id": "osoba2_adres", "label": "Adres zamieszkania drugiego rodzica", "type": "address", "requiredIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "showIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "group": "Składający" }, { "id": "osoba2_dokument", "label": "Dokument tożsamości drugiego rodzica", "type": "text", "placeholder": "dowód osobisty ABD 654321", "requiredIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "showIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "group": "Składający" }, { "id": "osoba2_telefon", "label": "Telefon drugiego rodzica (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "+48 600 000 001", "showIf": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, "group": "Składający" }, { "id": "drugi_rodzic", "label": "Drugi rodzic", "type": "select", "options": [ { "value": "", "label": "Wypełnię odręcznie" }, { "value": "wie_zgadza", "label": "Drugi rodzic wie o leczeniu i się nie sprzeciwia" }, { "value": "wylacznie", "label": "Władza rodzicielska przysługuje tylko mnie" }, { "value": "orzeczenie_107", "label": "Sąd powierzył mi wykonywanie władzy, ograniczając władzę drugiego" } ], "hint": "Wybierz tylko opcję zgodną z prawdą. „Tylko mnie” oznacza, że drugi rodzic nie żyje, nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, został pozbawiony władzy albo jego władzę zawieszono (art. 94 § 1). Jeżeli sąd powierzył ci wykonywanie władzy, a władzę drugiego tylko ograniczył (art. 107 § 2), wybierz ostatnią opcję. Przepisz wtedy z orzeczenia, jakie obowiązki i uprawnienia co do osoby dziecka zostawiono drugiemu rodzicowi. Jeżeli obejmują sprawy zdrowia, o istotnej sprawie, na przykład operacji, rozstrzygacie wspólnie (art. 97 § 2). Jeżeli drugi rodzic się sprzeciwia, ten formularz sprawy nie rozwiązuje. Rozstrzyga wtedy sąd opiekuńczy.", "showIf": { "field": "kto", "equals": "jeden_rodzic" }, "group": "Składający" }, { "id": "drugi_rodzic_imie", "label": "Imię i nazwisko drugiego rodzica (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "Piotr Nowak", "showIf": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "wie_zgadza" }, "group": "Składający" }, { "id": "drugi_rodzic_uprawnienia", "label": "Co orzeczenie sądu zostawiło drugiemu rodzicowi (opcjonalnie)", "type": "textarea", "placeholder": "współdecydowanie o leczeniu i wyborze szkoły", "hint": "Przepisz z orzeczenia obowiązki i uprawnienia drugiego rodzica co do osoby dziecka (art. 107 § 2). Jeżeli nie masz orzeczenia pod ręką, zostaw pole puste. W piśmie zostanie wtedy miejsce do wpisania odręcznie.", "showIf": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" }, "group": "Składający" }, { "id": "drugi_rodzic_stanowisko", "label": "Stanowisko drugiego rodzica (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "zgadza się na zabieg, rozmowa telefoniczna 1 lutego 2026 r.", "hint": "Jeżeli zostawisz pole puste, w piśmie zostanie miejsce do wpisania odręcznie.", "showIf": { "all": [ { "field": "kto", "equals": "jeden_rodzic" }, { "field": "drugi_rodzic", "notEquals": "wie_zgadza" }, { "field": "drugi_rodzic", "notEquals": "wylacznie" } ] }, "group": "Składający" }, { "id": "orzeczenie", "label": "Orzeczenie sądu (sąd, data, sygnatura)", "type": "text", "placeholder": "postanowienie Sądu Rejonowego w Krakowie z dnia 3 marca 2025 r., sygn. akt ...", "hint": "Opiekun prawny wpisuje postanowienie o ustanowieniu opieki, rodzina zastępcza orzeczenie o umieszczeniu dziecka, a rodzic prawomocne orzeczenie o powierzeniu mu wykonywania władzy, bo takie postanowienie staje się skuteczne dopiero po uprawomocnieniu się (art. 579 Kodeksu postępowania cywilnego). Zabierz do placówki jego kopię.", "requiredIf": { "any": [ { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" }, { "field": "kto", "equals": "rodzina_zastepcza" }, { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" } ] }, "showIf": { "any": [ { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" }, { "field": "kto", "equals": "rodzina_zastepcza" }, { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" } ] }, "group": "Składający" }, { "id": "sad_zezwolenie", "label": "Zezwolenie sądu opiekuńczego na to świadczenie (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "postanowienie Sądu Rejonowego w ... z dnia ..., sygn. akt ...", "hint": "Opiekun prawny potrzebuje zezwolenia sądu we wszelkich ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka (art. 156). Jeżeli je masz, wpisz je tutaj. Jeżeli pole zostanie puste, pismo zostawi miejsce do wpisania.", "showIf": { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" }, "group": "Składający" }, { "id": "dziecko_imie", "label": "Imię i nazwisko dziecka", "type": "text", "required": true, "placeholder": "Zofia Nowak", "group": "Dziecko" }, { "id": "dziecko_data_ur", "label": "Data urodzenia dziecka", "type": "date", "required": true, "group": "Dziecko" }, { "id": "dziecko_pesel", "label": "PESEL dziecka (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "15271012345", "hint": "Placówki medyczne zwykle identyfikują pacjenta po numerze PESEL.", "group": "Dziecko" }, { "id": "zdrowie", "label": "Informacje o zdrowiu dziecka (opcjonalnie)", "type": "textarea", "placeholder": "uczulenie na penicylinę; astma, inhalator w plecaku", "hint": "Alergie, choroby przewlekłe i stale przyjmowane leki. Puste pole nie wpisze do pisma żadnego oświadczenia.", "group": "Dziecko" }, { "id": "dziecko_stanowisko", "label": "Udział dziecka (opcjonalnie)", "type": "select", "options": [ { "value": "", "label": "Nie wpisuj nic na ten temat" }, { "value": "wysluchane", "label": "Dziecko zostało wysłuchane przed decyzją" }, { "value": "podpisuje", "label": "Dziecko podpisuje pismo razem z rodzicami" } ], "hint": "Rodzice przed decyzją w ważniejszych sprawach dziecka powinni je wysłuchać, jeżeli pozwala na to jego rozwój umysłowy, stan zdrowia i dojrzałość, i uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne życzenia (art. 95 § 4). Czy i od jakiego wieku potrzebna jest także zgoda samego dziecka, regulują przepisy o prawach pacjenta, których ten wzór nie omawia. Jeżeli dziecko się sprzeciwia, nie podpisuj pisma przed rozmową z lekarzem.", "group": "Dziecko" }, { "id": "zakres", "label": "Na co wyrażasz zgodę", "type": "select", "required": true, "options": [ { "value": "", "label": "Wybierz" }, { "value": "ogolna", "label": "Badania i leczenie w zwykłym zakresie, w oznaczonym okresie" }, { "value": "zabieg", "label": "Konkretny zabieg, operacja albo leczenie" }, { "value": "stomatologia", "label": "Leczenie stomatologiczne" }, { "value": "szczepienie", "label": "Szczepienie" } ], "hint": "Zgoda ogólna przydaje się na kolonie, obozy i pobyt u rodziny. Na operację albo inny konkretny zabieg wybierz drugą opcję i opisz zabieg słowami lekarza.", "group": "Zakres zgody" }, { "id": "okres_od", "label": "Zgoda obowiązuje od dnia", "type": "date", "requiredIf": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" }, "showIf": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" }, "group": "Zakres zgody" }, { "id": "okres_do", "label": "Zgoda obowiązuje do dnia", "type": "date", "requiredIf": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" }, "showIf": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" }, "hint": "Zgoda ogólna bez daty końcowej rodzi wątpliwości, czy nadal obowiązuje.", "group": "Zakres zgody" }, { "id": "zabieg_opis", "label": "Opis zabiegu, leczenia albo szczepienia", "type": "textarea", "placeholder": "laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego", "hint": "Przepisz nazwę ze skierowania albo z informacji lekarza. Przy szczepieniu podaj nazwę szczepionki i dawkę. U dentysty opisz leczenie omówione z dentystą, na przykład leczenie albo ekstrakcję konkretnego zęba. Ogólnik w rodzaju „leczenie” nie mówi, na co się zgadzasz.", "requiredIf": { "any": [ { "field": "zakres", "equals": "zabieg" }, { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" }, { "field": "zakres", "equals": "szczepienie" } ] }, "showIf": { "any": [ { "field": "zakres", "equals": "zabieg" }, { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" }, { "field": "zakres", "equals": "szczepienie" } ] }, "group": "Zakres zgody" }, { "id": "zabieg_termin", "label": "Planowany termin (opcjonalnie)", "type": "date", "showIf": { "any": [ { "field": "zakres", "equals": "zabieg" }, { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" }, { "field": "zakres", "equals": "szczepienie" } ] }, "group": "Zakres zgody" }, { "id": "znieczulenie", "label": "Znieczulenie (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "znieczulenie ogólne", "hint": "Wpisz tylko rodzaj znieczulenia omówiony z lekarzem.", "showIf": { "any": [ { "field": "zakres", "equals": "zabieg" }, { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" } ] }, "group": "Zakres zgody" }, { "id": "lekarz", "label": "Lekarz prowadzący (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "lek. Anna Wiśniewska", "group": "Zakres zgody" }, { "id": "wylaczenia", "label": "Czego zgoda nie obejmuje (opcjonalnie)", "type": "textarea", "placeholder": "np. zmiany zakresu zabiegu bez wcześniejszego kontaktu ze mną", "group": "Zakres zgody" }, { "id": "informacja", "label": "Rozmowa z lekarzem", "type": "select", "options": [ { "value": "", "label": "Wypełnię odręcznie" }, { "value": "otrzymalem", "label": "Rozmowa się odbyła, mogłem (mogłam) zadać pytania" }, { "value": "nie_jeszcze", "label": "Rozmowa jeszcze się nie odbyła" } ], "hint": "Pierwszą opcję wybierz tylko po rozmowie. Jakie informacje lekarz musi przekazać przed świadczeniem, określają przepisy o prawach pacjenta i o zawodzie lekarza, których ten wzór nie omawia.", "showIf": { "any": [ { "field": "zakres", "equals": "zabieg" }, { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" }, { "field": "zakres", "equals": "szczepienie" } ] }, "group": "Informacja od lekarza" }, { "id": "informacja_lekarz", "label": "Lekarz, który przekazał informację", "type": "text", "placeholder": "lek. Anna Wiśniewska", "requiredIf": { "field": "informacja", "equals": "otrzymalem" }, "showIf": { "field": "informacja", "equals": "otrzymalem" }, "group": "Informacja od lekarza" }, { "id": "informacja_data", "label": "Data rozmowy", "type": "date", "requiredIf": { "field": "informacja", "equals": "otrzymalem" }, "showIf": { "field": "informacja", "equals": "otrzymalem" }, "group": "Informacja od lekarza" }, { "id": "upowaznienie", "label": "Czy upoważniasz inną osobę do towarzyszenia dziecku", "type": "select", "required": true, "default": "nie", "options": [ { "value": "nie", "label": "Nie upoważniam nikogo" }, { "value": "tak", "label": "Upoważniam osobę do towarzyszenia i uzyskiwania informacji" } ], "hint": "Na przykład babcię albo kierownika kolonii. Upoważnienie nie przenosi władzy rodzicielskiej (art. 92 i art. 93 § 1). Zgodę wyrażasz ty w tym piśmie, a osoba upoważniona towarzyszy dziecku i je przedstawia. Czy placówka udzieli jej informacji o zdrowiu dziecka, zależy od przepisów, których ten wzór nie omawia.", "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_imie", "label": "Imię i nazwisko osoby upoważnionej", "type": "text", "placeholder": "Maria Kowalska", "requiredIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_dokument", "label": "Dokument tożsamości osoby upoważnionej", "type": "text", "placeholder": "dowód osobisty ACE 112233", "requiredIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_telefon", "label": "Telefon osoby upoważnionej", "type": "text", "placeholder": "+48 600 000 002", "requiredIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_relacja", "label": "Kim jest dla dziecka (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "babcia", "hint": "Na przykład babcia, kierownik wypoczynku albo wychowawca.", "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_kontekst", "label": "W związku z czym (opcjonalnie)", "type": "text", "placeholder": "kolonia letnia w Zakopanem, turnus 5-18 lipca 2026 r.", "hint": "Przy kolonii albo obozie podaj organizatora, miejsce i termin turnusu.", "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" }, { "id": "upow_do", "label": "Upoważnienie ważne do dnia (opcjonalnie)", "type": "date", "showIf": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, "group": "Osoba upoważniona" } ], "template": [ { "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}", "align": "right" }, { "text": "" }, { "text": "{{placowka}}", "align": "right", "when": { "field": "placowka", "truthy": true } }, { "text": "" }, { "text": "ZGODA RODZICA NA LECZENIE DZIECKA", "style": "title", "align": "center", "when": { "field": "kto", "equals": "jeden_rodzic" } }, { "text": "ZGODA RODZICÓW NA LECZENIE DZIECKA", "style": "title", "align": "center", "when": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" } }, { "text": "ZGODA OPIEKUNA PRAWNEGO NA LECZENIE DZIECKA", "style": "title", "align": "center", "when": { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" } }, { "text": "ZGODA RODZINY ZASTĘPCZEJ NA LECZENIE DZIECKA", "style": "title", "align": "center", "when": { "field": "kto", "equals": "rodzina_zastepcza" } }, { "text": "ZGODA NA LECZENIE DZIECKA", "style": "title", "align": "center", "when": { "field": "kto", "truthy": false } }, { "text": "" }, { "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{osoba1_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba1_adres}}, legitymujący(-a) się dokumentem tożsamości: {{osoba1_dokument}}, jako rodzic i przedstawiciel ustawowy dziecka:", "when": { "field": "kto", "equals": "jeden_rodzic" } }, { "text": "My, niżej podpisani: {{osoba1_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba1_adres}}, dokument tożsamości: {{osoba1_dokument}}, oraz {{osoba2_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba2_adres}}, dokument tożsamości: {{osoba2_dokument}}, jako rodzice i przedstawiciele ustawowi dziecka:", "when": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" } }, { "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{osoba1_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba1_adres}}, legitymujący(-a) się dokumentem tożsamości: {{osoba1_dokument}}, jako opiekun prawny ustanowiony orzeczeniem: {{orzeczenie}}, dla dziecka:", "when": { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" } }, { "text": "Ja, niżej podpisany(-a) {{osoba1_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba1_adres}}, legitymujący(-a) się dokumentem tożsamości: {{osoba1_dokument}}, jako rodzina zastępcza, w której dziecko zostało umieszczone na podstawie orzeczenia: {{orzeczenie}}, w sprawie dziecka:", "when": { "field": "kto", "equals": "rodzina_zastepcza" } }, { "text": "Ja (my), niżej podpisany(-a, -i) {{osoba1_imie}}, zamieszkały(-a): {{osoba1_adres}}, dokument tożsamości: {{osoba1_dokument}}, jako ............................................ dziecka:", "when": { "field": "kto", "truthy": false } }, { "text": "{{dziecko_imie}}, urodzonego(-ej) dnia {{dziecko_data_ur}}" }, { "text": "PESEL: {{dziecko_pesel}}", "when": { "field": "dziecko_pesel", "truthy": true } }, { "text": "" }, { "text": "{{#hr}}. Zakres zgody", "style": "heading" }, { "text": "Wyrażam (wyrażamy) zgodę na badanie lekarskie, podstawowe badania diagnostyczne i leczenie dziecka w zwykłym zakresie, w tym podanie leków zaleconych przez lekarza, w okresie od dnia {{okres_od}} do dnia {{okres_do}} włącznie.", "when": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" } }, { "text": "Zgoda nie obejmuje zabiegów operacyjnych ani innych świadczeń wykraczających poza zwykłe badania i leczenie. O każdej takiej potrzebie proszę (prosimy) o niezwłoczny kontakt i odrębną decyzję.", "when": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" } }, { "text": "Wyrażam (wyrażamy) zgodę na przeprowadzenie u dziecka następującego zabiegu lub leczenia: {{zabieg_opis}}.", "when": { "field": "zakres", "equals": "zabieg" } }, { "text": "Wyrażam (wyrażamy) zgodę na badanie stomatologiczne dziecka oraz następujące leczenie stomatologiczne: {{zabieg_opis}}.", "when": { "field": "zakres", "equals": "stomatologia" } }, { "text": "Wyrażam (wyrażamy) zgodę na wykonanie u dziecka szczepienia: {{zabieg_opis}}.", "when": { "field": "zakres", "equals": "szczepienie" } }, { "text": "Wyrażam (wyrażamy) zgodę na: ...........................", "when": { "field": "zakres", "truthy": false } }, { "text": "Planowany termin: {{zabieg_termin}}.", "when": { "field": "zabieg_termin", "truthy": true } }, { "text": "Zgoda obejmuje znieczulenie: {{znieczulenie}}.", "when": { "field": "znieczulenie", "truthy": true } }, { "text": "Lekarz prowadzący: {{lekarz}}.", "when": { "field": "lekarz", "truthy": true } }, { "text": "Zgoda nie obejmuje: {{wylaczenia}}.", "when": { "field": "wylaczenia", "truthy": true } }, { "text": "" }, { "text": "{{#hr}}. Informacja od lekarza", "style": "heading" }, { "text": "Oświadczam (oświadczamy), że w dniu {{informacja_data}} lekarz {{informacja_lekarz}} przekazał(a) mi (nam) informacje o stanie zdrowia dziecka, o proponowanym świadczeniu, jego możliwych następstwach i ryzyku oraz o innych możliwych metodach postępowania, a ja (my) miałem(-am, -liśmy) możliwość zadania pytań i otrzymałem(-am, -liśmy) na nie odpowiedzi.", "when": { "field": "informacja", "equals": "otrzymalem" } }, { "text": "Rozmowa z lekarzem o świadczeniu, jego ryzyku i innych metodach postępowania jeszcze się nie odbyła. Proszę (prosimy) o nią przed wykonaniem świadczenia.", "when": { "field": "informacja", "equals": "nie_jeszcze" } }, { "text": "Informację o świadczeniu, jego ryzyku i innych metodach postępowania przekazał(a) w dniu .................... lekarz ..........................................", "when": { "all": [ { "field": "zakres", "notEquals": "ogolna" }, { "field": "informacja", "truthy": false } ] } }, { "text": "Proszę (prosimy) o informowanie mnie (nas) o planowanych badaniach i leczeniu pod numerem telefonu podanym w tym piśmie, a o każdym świadczeniu wykraczającym poza zakres tej zgody przed podjęciem decyzji.", "when": { "field": "zakres", "equals": "ogolna" } }, { "text": "" }, { "text": "{{#hr}}. Podstawa działania i oświadczenia", "style": "heading" }, { "text": "Drugi z rodziców, {{drugi_rodzic_imie}}, wie o planowanym świadczeniu i nie sprzeciwia się mu.", "when": { "all": [ { "field": "drugi_rodzic", "equals": "wie_zgadza" }, { "field": "drugi_rodzic_imie", "truthy": true } ] } }, { "text": "Drugi z rodziców wie o planowanym świadczeniu i nie sprzeciwia się mu.", "when": { "all": [ { "field": "drugi_rodzic", "equals": "wie_zgadza" }, { "field": "drugi_rodzic_imie", "truthy": false } ] } }, { "text": "Władza rodzicielska nad dzieckiem przysługuje wyłącznie mnie.", "when": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "wylacznie" } }, { "text": "Wykonywanie władzy rodzicielskiej nad dzieckiem sąd powierzył mnie, ograniczając władzę drugiego z rodziców, orzeczeniem: {{orzeczenie}}. Kopię orzeczenia przedstawiam placówce.", "when": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" } }, { "text": "Zgodnie z tym orzeczeniem drugiemu z rodziców pozostawiono następujące obowiązki i uprawnienia co do osoby dziecka: {{drugi_rodzic_uprawnienia}}.", "when": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" } }, { "text": "Stanowisko drugiego z rodziców wobec planowanego świadczenia: {{drugi_rodzic_stanowisko}}.", "when": { "field": "drugi_rodzic", "equals": "orzeczenie_107" } }, { "text": "Stanowisko drugiego z rodziców wobec planowanego świadczenia: {{drugi_rodzic_stanowisko}}.", "when": { "all": [ { "field": "kto", "equals": "jeden_rodzic" }, { "field": "drugi_rodzic", "truthy": false } ] } }, { "text": "Działamy wspólnie jako rodzice, którym przysługuje władza rodzicielska nad dzieckiem.", "when": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" } }, { "text": "Na świadczenie objęte tą zgodą uzyskałem(-am) zezwolenie sądu opiekuńczego: {{sad_zezwolenie}}.", "when": { "all": [ { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" }, { "field": "sad_zezwolenie", "truthy": true } ] } }, { "text": "Zezwolenie sądu opiekuńczego, jeżeli jest wymagane: ..........................................", "when": { "all": [ { "field": "kto", "equals": "opiekun_prawny" }, { "field": "sad_zezwolenie", "truthy": false } ] } }, { "text": "Zgodę wyrażam w ramach bieżącej pieczy nad dzieckiem. W sprawach wykraczających poza bieżącą pieczę decyzja należy do osób, którym przysługuje władza rodzicielska lub opieka, chyba że sąd postanowił inaczej. Kopię orzeczenia przedstawiam placówce.", "when": { "field": "kto", "equals": "rodzina_zastepcza" } }, { "text": "Przed podjęciem decyzji dziecko zostało wysłuchane, a jego rozsądne życzenia uwzględniono w miarę możliwości.", "when": { "field": "dziecko_stanowisko", "equals": "wysluchane" } }, { "text": "Dziecko zapoznało się z treścią tej zgody i podpisuje ją razem ze mną (z nami).", "when": { "field": "dziecko_stanowisko", "equals": "podpisuje" } }, { "text": "Informacje o zdrowiu dziecka: {{zdrowie}}", "when": { "field": "zdrowie", "truthy": true } }, { "text": "" }, { "text": "{{#hr}}. Osoba upoważniona do towarzyszenia dziecku", "style": "heading" }, { "text": "Upoważniam (upoważniamy) {{upow_imie}}, legitymującego(-cą) się dokumentem tożsamości: {{upow_dokument}}, tel. {{upow_telefon}}, do towarzyszenia dziecku podczas badań i leczenia objętych tą zgodą, przedstawienia niniejszego pisma placówce oraz uzyskiwania informacji o stanie zdrowia dziecka i przebiegu leczenia, w zakresie, w jakim przepisy pozwalają udzielić ich osobie upoważnionej.", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" } }, { "text": "(relacja z dzieckiem lub pełniona funkcja: {{upow_relacja}})", "when": { "all": [ { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, { "field": "upow_relacja", "truthy": true } ] } }, { "text": "Upoważnienie udzielane jest w związku z: {{upow_kontekst}}.", "when": { "all": [ { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, { "field": "upow_kontekst", "truthy": true } ] } }, { "text": "Upoważnienie jest ważne do dnia {{upow_do}} włącznie.", "when": { "all": [ { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" }, { "field": "upow_do", "truthy": true } ] } }, { "text": "Osoba upoważniona nie podejmuje w moim (naszym) imieniu decyzji o świadczeniach wykraczających poza zakres tej zgody i niezwłocznie zawiadamia mnie (nas) o każdej takiej potrzebie.", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" } }, { "text": "Nie upoważniam (nie upoważniamy) innych osób do działania na podstawie tego pisma.", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "nie" } }, { "text": "" }, { "text": "{{#hr}}. Kontakt i postanowienia końcowe", "style": "heading" }, { "text": "Kontakt: {{osoba1_imie}}, tel. {{osoba1_telefon}}" }, { "text": "Kontakt z drugim rodzicem: {{osoba2_imie}}, tel. {{osoba2_telefon}}", "when": { "all": [ { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" }, { "field": "osoba2_telefon", "truthy": true } ] } }, { "text": "Zastrzegam (zastrzegamy) sobie możliwość cofnięcia tej zgody i odwołania upoważnienia w każdym czasie przez zawiadomienie placówki." }, { "text": "" }, { "text": ".............................................\nczytelny podpis - {{osoba1_imie}}", "style": "signature" }, { "text": "", "when": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" } }, { "text": ".............................................\nczytelny podpis - {{osoba2_imie}}", "style": "signature", "when": { "field": "kto", "equals": "oboje_rodzice" } }, { "text": "", "when": { "field": "dziecko_stanowisko", "equals": "podpisuje" } }, { "text": ".............................................\nczytelny podpis dziecka - {{dziecko_imie}}", "style": "signature", "when": { "field": "dziecko_stanowisko", "equals": "podpisuje" } }, { "text": "", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" } }, { "text": "Oświadczenie osoby upoważnionej: przyjmuję upoważnienie w zakresie opisanym w tym piśmie.", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" } }, { "text": ".............................................\nczytelny podpis - {{upow_imie}}", "style": "signature", "when": { "field": "upowaznienie", "equals": "tak" } } ], "presets": [ { "id": "zabieg-operacyjny", "label": "Zabieg operacyjny", "anchor": "zgoda-rodzica-na-zabieg-operacyjny-dziecka", "description": "Wariant na planowaną operację albo inny konkretny zabieg, podpisywany przez oboje rodziców. Operacja to sprawa, przy której warto przyjąć, że rodzice rozstrzygają wspólnie (art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Opis zabiegu przepisz ze skierowania, a potwierdzenie rozmowy z lekarzem zaznacz dopiero po tej rozmowie.", "seoQuery": "zgoda rodzica na zabieg operacyjny dziecka", "listed": true, "values": { "zakres": "zabieg", "kto": "oboje_rodzice" } }, { "id": "kolonia-oboz", "label": "Kolonia lub obóz", "anchor": "zgoda-rodzica-na-leczenie-dziecka-na-kolonii", "description": "Wariant na wyjazd dziecka na kolonię, obóz albo zimowisko. Rodzic wyraża zgodę na zwykłe badania i leczenie w datach turnusu i upoważnia kierownika wypoczynku albo wychowawcę do towarzyszenia dziecku u lekarza. Operacja i inne poważniejsze świadczenia zostają poza zakresem i wymagają kontaktu z rodzicami.", "seoQuery": "zgoda rodzica na leczenie dziecka na kolonii", "listed": true, "values": { "zakres": "ogolna", "upowaznienie": "tak" } }, { "id": "dziadkowie", "label": "Upoważnienie dziadków", "anchor": "upowaznienie-dziadkow-do-leczenia-wnuka", "description": "Wariant, gdy z wnukiem do lekarza pójdą dziadkowie. Dziadkowie nie mają władzy rodzicielskiej z samego pokrewieństwa, bo przysługuje ona rodzicom (art. 93 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Dlatego zgodę wyraża w piśmie rodzic, a babcia albo dziadek towarzyszą dziecku i przedstawiają pismo w placówce.", "seoQuery": "upoważnienie dziadków do wyrażenia zgody na leczenie wnuka", "listed": true, "values": { "zakres": "ogolna", "upowaznienie": "tak", "upow_relacja": "babcia" } }, { "id": "stomatologia", "label": "Leczenie u dentysty", "anchor": "zgoda-rodzica-na-leczenie-stomatologiczne-dziecka", "description": "Wariant na leczenie stomatologiczne, na przykład leczenie próchnicy, ekstrakcję albo zabieg w znieczuleniu. Pismo nazywa konkretne leczenie i rodzaj znieczulenia omówiony z dentystą. Wiele gabinetów stosuje własny formularz zgody, więc zapytaj wcześniej, czy przyjmie ten dokument.", "seoQuery": "zgoda rodzica na leczenie stomatologiczne dziecka", "listed": true, "values": { "zakres": "stomatologia" } }, { "id": "dziecko-16-lat", "label": "Dziecko podpisuje razem z rodzicami", "anchor": "zgoda-na-leczenie-dziecka-powyzej-16-lat", "description": "Wariant, w którym starsze dziecko, na przykład szesnastolatek, podpisuje pismo obok rodziców. Rodzice przed decyzją w ważniejszych sprawach powinni wysłuchać dziecko i uwzględnić jego rozsądne życzenia (art. 95 § 4 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Czy i od jakiego wieku potrzebna jest także zgoda samego dziecka, regulują przepisy o prawach pacjenta, których ten wzór nie omawia.", "seoQuery": "zgoda na leczenie dziecka powyżej 16 lat", "listed": false, "values": { "dziecko_stanowisko": "podpisuje", "zakres": "zabieg" } }, { "id": "jeden-rodzic-rozwod", "label": "Jeden rodzic po rozwodzie lub w separacji", "anchor": "zgoda-jednego-rodzica-na-leczenie-dziecka-po-rozwodzie", "description": "Wariant dla rodzica, który podpisuje sam, gdy rodzice żyją osobno. Rozwód sam nie odbiera władzy rodzicielskiej; o tym, komu i w jakim zakresie ona przysługuje, rozstrzyga orzeczenie sądu (art. 107 i art. 112 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Wskaż w piśmie stanowisko drugiego rodzica albo orzeczenie, które powierza ci wykonywanie władzy.", "seoQuery": "zgoda jednego rodzica na leczenie dziecka po rozwodzie", "listed": false, "values": { "kto": "jeden_rodzic", "zakres": "ogolna" } }, { "id": "rodzina-zastepcza", "label": "Rodzina zastępcza", "anchor": "zgoda-rodziny-zastepczej-na-leczenie-dziecka", "description": "Wariant dla rodziny zastępczej. Bieżąca piecza nad dzieckiem umieszczonym w pieczy zastępczej należy do rodziny zastępczej, a pozostałe prawa wynikające z władzy rodzicielskiej do rodziców, chyba że sąd postanowił inaczej (art. 112 z indeksem 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Pismo powołuje orzeczenie o umieszczeniu dziecka.", "seoQuery": "zgoda rodziny zastępczej na leczenie dziecka", "listed": false, "values": { "kto": "rodzina_zastepcza", "zakres": "ogolna" } }, { "id": "opiekun-prawny", "label": "Opiekun prawny", "anchor": "zgoda-opiekuna-prawnego-na-leczenie-dziecka", "description": "Wariant dla opiekuna prawnego ustanowionego przez sąd, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska (art. 94 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Opiekun podlega nadzorowi sądu i we wszelkich ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka powinien uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego (art. 155 i 156), które wpisuje w piśmie.", "seoQuery": "zgoda opiekuna prawnego na leczenie dziecka", "listed": false, "values": { "kto": "opiekun_prawny", "zakres": "zabieg" } }, { "id": "szczepienie", "label": "Szczepienie", "anchor": "zgoda-rodzica-na-szczepienie-dziecka", "description": "Wariant na szczepienie zalecane albo inne szczepienie, na które placówka prosi o pisemną zgodę rodzica. Pismo wskazuje szczepionkę i potwierdza rozmowę z lekarzem. Które szczepienia są obowiązkowe i jakiej zgody wymagają, określają przepisy o chorobach zakaźnych i o prawach pacjenta, których ten wzór nie omawia.", "seoQuery": "zgoda rodzica na szczepienie dziecka", "listed": false, "values": { "zakres": "szczepienie" } } ], "legalRefs": [ { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "92", "note": "dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "93", "note": "władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom (§ 1)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "94", "note": "władza drugiego z rodziców, gdy jedno nie żyje, nie ma pełnej zdolności, zostało jej pozbawione albo jego władzę zawieszono (§ 1); opieka, gdy żadnemu z rodziców władza nie przysługuje (§ 3)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "95", "note": "piecza nad osobą dziecka (§ 1); obowiązek wysłuchania dziecka przed decyzją w ważniejszych sprawach i uwzględnienia jego rozsądnych życzeń (§ 4)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "97", "note": "każde z rodziców uprawnione do wykonywania władzy (§ 1); o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie, w braku porozumienia sąd opiekuńczy (§ 2)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "98", "note": "rodzice jako przedstawiciele ustawowi dziecka; każde może działać samodzielnie (§ 1)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "107", "note": "sposób wykonywania władzy przez rodziców żyjących w rozłączeniu (§ 1); powierzenie wykonywania władzy jednemu z rodziców z ograniczeniem władzy drugiego (§ 2)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "108", "note": "rodzice dziecka ubezwłasnowolnionego całkowicie podlegają takim ograniczeniom, jakim podlega opiekun" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "109", "note": "zarządzenia sądu opiekuńczego, gdy dobro dziecka jest zagrożone (§ 1)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "112", "note": "pozbawienie lub zawieszenie władzy rodzicielskiej także w wyroku rozwodowym lub orzekającym separację" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "112-1", "note": "bieżąca piecza nad dzieckiem w pieczy zastępczej należy do rodziny zastępczej, pozostałe prawa do rodziców (§ 1), chyba że sąd postanowił inaczej (§ 2)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "155", "note": "opiekun sprawuje pieczę nad osobą małoletniego pod nadzorem sądu opiekuńczego (§ 1)" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "156", "note": "zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach dotyczących osoby lub majątku małoletniego" }, { "law": "Kodeks rodzinny i opiekuńczy", "lawId": "1964-59", "section": "158", "note": "obowiązek opiekuna informowania rodziców o decyzjach w ważniejszych sprawach dziecka" }, { "law": "Kodeks cywilny", "lawId": "1964-93", "section": "10", "note": "pełnoletnim jest, kto ukończył 18 lat (§ 1); małoletni uzyskuje pełnoletność przez zawarcie małżeństwa (§ 2)" }, { "law": "Kodeks cywilny", "lawId": "1964-93", "section": "96", "note": "umocowanie oparte na ustawie (przedstawicielstwo ustawowe) albo na oświadczeniu reprezentowanego (pełnomocnictwo)" }, { "law": "Kodeks cywilny", "lawId": "1964-93", "section": "101", "note": "pełnomocnictwo może być w każdym czasie odwołane (§ 1)" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "568", "note": "sądem opiekuńczym jest sąd rodzinny" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "569", "note": "właściwość sądu opiekuńczego miejsca zamieszkania dziecka (§ 1); w wypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje z urzędu potrzebne zarządzenia także wobec osób spoza jego właściwości miejscowej (§ 2)" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "570", "note": "sąd opiekuńczy może wszcząć postępowanie z urzędu" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "578", "note": "postanowienia sądu opiekuńczego są skuteczne i wykonalne z chwilą ogłoszenia albo wydania (§ 1)" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "579", "note": "postanowienia o powierzeniu wykonywania, ograniczeniu, zawieszeniu, pozbawieniu i przywróceniu władzy rodzicielskiej wydaje się po rozprawie; stają się skuteczne i wykonalne po uprawomocnieniu się" }, { "law": "Kodeks postępowania cywilnego", "lawId": "1964-296", "section": "582", "note": "rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dziecka w braku porozumienia rodziców po umożliwieniu im złożenia oświadczeń" } ], "faq": [ { "q": "Czy wystarczy podpis jednego rodzica?", "a": "Przy zwykłym leczeniu zwykle tak, bo każde z rodziców może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka (art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). O istotnych sprawach rodzice rozstrzygają jednak wspólnie (art. 97 § 2), a ustawa nie wylicza, które sprawy są istotne. Przy operacji podpiszcie się więc oboje albo wpisz w piśmie, że drugi rodzic wie o leczeniu i się nie sprzeciwia. Placówka może mieć w tej sprawie własne wymagania." }, { "q": "Co zrobić, gdy drugi rodzic nie zgadza się na leczenie?", "a": "Wtedy pismo jednego rodzica nie rozwiązuje sprawy. W braku porozumienia o istotnej sprawie dziecka rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 § 2), czyli sąd rodzinny miejsca zamieszkania dziecka (art. 568 i art. 569 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego). W wypadkach nagłych potrzebne zarządzenia z urzędu może wydać także sąd opiekuńczy, któremu dziecko nie podlega miejscowo, na przykład w miejscu wyjazdu (art. 569 § 2). Powiedz lekarzowi o sporze; zatajenie go nie czyni zgody pewniejszą." }, { "q": "Czy babcia albo kierownik kolonii mogą wyrazić zgodę na leczenie?", "a": "Władza rodzicielska przysługuje rodzicom (art. 93 § 1) i upoważnienie jej nie przenosi. Ten wzór rozwiązuje to tak, że zgodę wyraża rodzic w piśmie, a osoba upoważniona towarzyszy dziecku, przedstawia pismo i przekazuje informacje. Czy placówka przyjmie decyzję osoby upoważnionej w sprawach spoza pisma, zależy od przepisów o prawach pacjenta, których wzór nie omawia. Przy poważniejszym leczeniu opiekun powinien od razu dzwonić do rodziców." }, { "q": "Czy dziecko powyżej 16 lat musi samo podpisać zgodę?", "a": "Czy i od jakiego wieku potrzebna jest także zgoda samego dziecka, regulują przepisy o prawach pacjenta, których ten wzór nie omawia, więc zapytaj o to placówkę. Pewne jest, że dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską do pełnoletności, czyli co do zasady do 18 lat; małoletni, który zawarł małżeństwo, uzyskuje pełnoletność (art. 92 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego oraz art. 10 § 1 i 2 Kodeksu cywilnego). Rodzice przed decyzją w ważniejszych sprawach powinni je wysłuchać i uwzględnić jego rozsądne życzenia (art. 95 § 4). Wzór pozwala dodać podpis dziecka obok podpisów rodziców." }, { "q": "Jak wyraża zgodę opiekun prawny albo rodzina zastępcza?", "a": "Opiekun prawny sprawuje pieczę pod nadzorem sądu (art. 155 § 1) i we wszelkich ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka powinien uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego (art. 156). Rodzina zastępcza wykonuje bieżącą pieczę nad dzieckiem, a pozostałe prawa należą do rodziców, chyba że sąd postanowił inaczej (art. 112 z indeksem 1). W obu wariantach pismo powołuje orzeczenie sądu, którego kopię zabierasz do placówki." }, { "q": "Czy zgodę i upoważnienie można cofnąć?", "a": "Pismo zastrzega możliwość cofnięcia zgody i odwołania upoważnienia w każdym czasie. W części, w której jest pełnomocnictwem, wynika to też z art. 101 § 1 Kodeksu cywilnego. Skutki cofnięcia zgody na rozpoczęte już świadczenie określają przepisy o prawach pacjenta, których ten wzór nie omawia. Zawiadom placówkę i osobę upoważnioną na piśmie i poproś o zwrot dokumentu." } ], "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta." }