{
  "slug": "wniosek-o-zwrot-kosztow-za-okulary",
  "title": "Wniosek o zwrot kosztów za okulary do pracy przy komputerze",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/praca/wniosek-o-zwrot-kosztow-za-okulary/",
  "description": "Wniosek o zwrot kosztów za okulary wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Okulary lub soczewki do pracy przy monitorze, także zdalnej i przy limicie.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Kraków",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data złożenia wniosku",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "pracownik_imie",
      "label": "Imię i nazwisko pracownika",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Anna Nowak",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "stanowisko",
      "label": "Stanowisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "księgowa",
      "hint": "Stanowisko, na którym pracujesz przy monitorze.",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "dzial",
      "label": "Dział lub komórka organizacyjna",
      "type": "text",
      "placeholder": "dział finansowy",
      "hint": "Nieobowiązkowe, ułatwia skierowanie wniosku w kadrach.",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "pracownik_adres",
      "label": "Adres pracownika",
      "type": "address",
      "hint": "Nieobowiązkowe przy wniosku składanym w zakładzie pracy. Przydaje się, gdy pismo wysyłasz pocztą.",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "pracodawca_nazwa",
      "label": "Nazwa pracodawcy",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Przykład sp. z o.o.",
      "group": "Pracodawca"
    },
    {
      "id": "pracodawca_adres",
      "label": "Adres siedziby pracodawcy",
      "type": "address",
      "group": "Pracodawca"
    },
    {
      "id": "tryb_pracy",
      "label": "Gdzie wykonujesz pracę",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "stacjonarna",
          "label": "W siedzibie pracodawcy"
        },
        {
          "value": "zdalna",
          "label": "Zdalnie"
        },
        {
          "value": "hybrydowa",
          "label": "Częściowo zdalnie, częściowo w siedzibie"
        }
      ],
      "hint": "Przy pracy zdalnej pracodawca realizuje obowiązki BHP z działu dziesiątego Kodeksu pracy, poza wyliczonymi wyjątkami (art. 67 z indeksem 31 § 1).",
      "group": "Praca przy monitorze"
    },
    {
      "id": "monitor_polowa",
      "label": "Pracuję przy monitorze ekranowym co najmniej połowę dobowego wymiaru czasu pracy",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz tylko, jeżeli tak jest. Ten warunek wiąże się z rozporządzeniem w sprawie stanowisk z monitorami ekranowymi, którego treści strona nie odtwarza; sprawdź go w aktualnym tekście albo w regulaminie pracodawcy.",
      "group": "Praca przy monitorze"
    },
    {
      "id": "czas_monitor",
      "label": "Ile czasu dziennie pracujesz przy monitorze",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. około 6 godzin dziennie",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Konkretna liczba godzin ułatwia kadrom ocenę wniosku.",
      "group": "Praca przy monitorze"
    },
    {
      "id": "przedmiot",
      "label": "Czego dotyczy wniosek",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "okulary",
          "label": "Okulary korygujące wzrok"
        },
        {
          "value": "soczewki",
          "label": "Soczewki kontaktowe zamiast okularów"
        }
      ],
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "soczewki_zalecenie",
      "label": "Lekarz dopuścił albo zalecił soczewki kontaktowe",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz tylko, jeżeli wynika to z zaświadczenia. Gdy zalecenie mówi wyłącznie o okularach, pracodawca może odmówić zwrotu za soczewki.",
      "showIf": {
        "field": "przedmiot",
        "equals": "soczewki"
      },
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "data_zalecenia",
      "label": "Data zaświadczenia lub orzeczenia lekarza",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "rodzaj_badania",
      "label": "Przy jakim badaniu wydano zalecenie",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie wskazuj"
        },
        {
          "value": "wstepne",
          "label": "Badanie wstępne"
        },
        {
          "value": "okresowe",
          "label": "Badanie okresowe"
        },
        {
          "value": "kontrolne",
          "label": "Badanie kontrolne"
        }
      ],
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "lekarz",
      "label": "Lekarz lub placówka wystawiająca zaświadczenie",
      "type": "text",
      "placeholder": "lek. Jan Kowalski, Przychodnia Medycyny Pracy XYZ",
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "zmiana_wady",
      "label": "Zalecenie wynika ze zmiany wady wzroku i dotychczasowe okulary już mu nie odpowiadają",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz przy wymianie okularów po badaniu okresowym.",
      "group": "Zalecenie lekarza"
    },
    {
      "id": "etap",
      "label": "Czy zakup został już dokonany",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "kupione",
          "label": "Tak, wnoszę o zwrot według dokumentu zakupu"
        },
        {
          "value": "planowany",
          "label": "Nie, zakup jest dopiero planowany"
        }
      ],
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "data_zakupu",
      "label": "Data zakupu",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "kwota",
      "label": "Kwota zapłacona (brutto)",
      "type": "text",
      "placeholder": "680 zł",
      "requiredIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "dokument",
      "label": "Dokument zakupu",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "faktura",
          "label": "Faktura"
        },
        {
          "value": "paragon",
          "label": "Paragon z danymi nabywcy"
        }
      ],
      "hint": "Pracodawcy zwykle wymagają dokumentu z danymi pracownika jako nabywcy. Sprawdź, czego wymaga regulamin u Twojego pracodawcy.",
      "requiredIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "dokument_nr",
      "label": "Numer dokumentu",
      "type": "text",
      "placeholder": "FV 123/11/2026",
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "przed_zaleceniem",
      "label": "Zakup nastąpił przed wydaniem zalecenia, a korekcja odpowiada zaleceniu lekarza",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz tylko, jeżeli oba warunki są prawdziwe. Pracodawca może kwestionować zwrot za zakup sprzed zalecenia; pismo wyjaśni wtedy okoliczności.",
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "kwota_plan",
      "label": "Przewidywany koszt według oferty optyka",
      "type": "text",
      "placeholder": "550 zł",
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "planowany"
      },
      "group": "Zakup"
    },
    {
      "id": "limit",
      "label": "U pracodawcy obowiązuje limit dofinansowania",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz, jeżeli regulamin lub zarządzenie określa maksymalną kwotę zwrotu.",
      "group": "Limit"
    },
    {
      "id": "limit_kwota",
      "label": "Wysokość limitu",
      "type": "text",
      "placeholder": "400 zł",
      "requiredIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "showIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "group": "Limit"
    },
    {
      "id": "limit_akt",
      "label": "Akt, który określa limit",
      "type": "text",
      "placeholder": "regulaminie pracy, § 25",
      "hint": "W piśmie pojawi się jako „określonego w ...”, więc wpisz w miejscowniku.",
      "requiredIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "showIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "group": "Limit"
    },
    {
      "id": "zadanie_limit",
      "label": "Czego żądasz wobec limitu",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "do_limitu",
          "label": "Zwrotu w granicach limitu, z zastrzeżeniem"
        },
        {
          "value": "calosc",
          "label": "Zwrotu całości mimo limitu"
        }
      ],
      "hint": "Limit nie może pozbawić Cię korekcji wzroku zgodnej z zaleceniem lekarza (art. 9 § 2 i art. 207 § 2 z indeksem 1 Kodeksu pracy). Czy pracodawca musi pokryć każdą cenę, Kodeks pracy nie przesądza.",
      "requiredIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "showIf": {
        "field": "limit",
        "truthy": true
      },
      "group": "Limit"
    },
    {
      "id": "rozporzadzenie",
      "label": "Powołaj się także na rozporządzenie o stanowiskach z monitorami ekranowymi",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Pismo wskaże tylko nazwę aktu, bez cytowania jego przepisów. Strona nie weryfikuje jego treści ani tego, czy obowiązuje w dniu złożenia wniosku.",
      "group": "Żądanie"
    },
    {
      "id": "termin",
      "label": "Termin rozpatrzenia wniosku",
      "type": "text",
      "placeholder": "14 dni",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Liczony od dnia złożenia wniosku.",
      "group": "Żądanie"
    },
    {
      "id": "rachunek",
      "label": "Numer rachunku do przelewu",
      "type": "text",
      "placeholder": "12 3456 7890 1234 5678 9012 3456",
      "hint": "Jeżeli zostawisz puste, pismo wskaże rachunek, na który wpływa wynagrodzenie.",
      "group": "Żądanie"
    },
    {
      "id": "zal_zaswiadczenie",
      "label": "Załącznik: kopia zaświadczenia lekarza medycyny pracy",
      "type": "checkbox",
      "group": "Załączniki"
    },
    {
      "id": "zal_dokument",
      "label": "Załącznik: faktura lub paragon",
      "type": "checkbox",
      "showIf": {
        "field": "etap",
        "equals": "kupione"
      },
      "group": "Załączniki"
    },
    {
      "id": "zal_recepta",
      "label": "Załącznik: recepta lub wynik badania wzroku u okulisty albo optometrysty",
      "type": "checkbox",
      "group": "Załączniki"
    },
    {
      "id": "zal_inne",
      "label": "Inne załączniki",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. oferta optyka",
      "group": "Załączniki"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{pracownik_imie}}\nstanowisko: {{stanowisko}}"
    },
    {
      "text": "dział: {{dzial}}",
      "when": {
        "field": "dzial",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "adres: {{pracownik_adres}}",
      "when": {
        "field": "pracownik_adres",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{pracodawca_nazwa}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{pracodawca_adres}}",
      "align": "right",
      "when": {
        "field": "pracodawca_adres",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ZAKUPU OKULARÓW KORYGUJĄCYCH WZROK",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "przedmiot",
            "notEquals": "soczewki"
          },
          {
            "field": "etap",
            "notEquals": "planowany"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ZAKUPU SOCZEWEK KONTAKTOWYCH KORYGUJĄCYCH WZROK",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "przedmiot",
            "equals": "soczewki"
          },
          {
            "field": "etap",
            "notEquals": "planowany"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O ZAPEWNIENIE OKULARÓW KORYGUJĄCYCH WZROK LUB ZWROT KOSZTÓW ICH ZAKUPU",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "przedmiot",
            "notEquals": "soczewki"
          },
          {
            "field": "etap",
            "equals": "planowany"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O ZAPEWNIENIE SOCZEWEK KONTAKTOWYCH KORYGUJĄCYCH WZROK LUB ZWROT KOSZTÓW ICH ZAKUPU",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "przedmiot",
            "equals": "soczewki"
          },
          {
            "field": "etap",
            "equals": "planowany"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "W {{pracodawca_nazwa}} wykonuję pracę na stanowisku {{stanowisko}}, wyposażonym w monitor ekranowy."
    },
    {
      "text": "Pracę przy monitorze ekranowym wykonuję przez co najmniej połowę dobowego wymiaru czasu pracy.",
      "when": {
        "field": "monitor_polowa",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Przy monitorze pracuję {{czas_monitor}}.",
      "when": {
        "field": "czas_monitor",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Pracę wykonuję zdalnie (art. 67 z indeksem 18 Kodeksu pracy). Obowiązki pracodawcy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy określone w dziale dziesiątym Kodeksu pracy dotyczą także czasu wykonywania pracy zdalnej (art. 67 z indeksem 31 § 1).",
      "when": {
        "field": "tryb_pracy",
        "equals": "zdalna"
      }
    },
    {
      "text": "Pracę wykonuję częściowo w siedzibie pracodawcy, a częściowo zdalnie (art. 67 z indeksem 18 Kodeksu pracy). Obowiązki pracodawcy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczą także czasu wykonywania pracy zdalnej (art. 67 z indeksem 31 § 1).",
      "when": {
        "field": "tryb_pracy",
        "equals": "hybrydowa"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "W dniu {{data_zalecenia}} lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników stwierdził potrzebę stosowania przeze mnie okularów korygujących wzrok podczas pracy przy monitorze ekranowym, co wynika z wydanego zaświadczenia.",
      "when": {
        "field": "przedmiot",
        "notEquals": "soczewki"
      }
    },
    {
      "text": "W dniu {{data_zalecenia}} lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników stwierdził potrzebę korekcji mojego wzroku podczas pracy przy monitorze ekranowym, co wynika z wydanego zaświadczenia. Korekcję tę stosuję w postaci soczewek kontaktowych.",
      "when": {
        "field": "przedmiot",
        "equals": "soczewki"
      }
    },
    {
      "text": "Lekarz dopuścił stosowanie soczewek kontaktowych zamiast okularów.",
      "when": {
        "field": "soczewki_zalecenie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Zalecenie wydano w związku z badaniem wstępnym (art. 229 § 1 Kodeksu pracy).",
      "when": {
        "field": "rodzaj_badania",
        "equals": "wstepne"
      }
    },
    {
      "text": "Zalecenie wydano w związku z badaniem okresowym (art. 229 § 2 Kodeksu pracy).",
      "when": {
        "field": "rodzaj_badania",
        "equals": "okresowe"
      }
    },
    {
      "text": "Zalecenie wydano w związku z badaniem kontrolnym (art. 229 § 2 Kodeksu pracy).",
      "when": {
        "field": "rodzaj_badania",
        "equals": "kontrolne"
      }
    },
    {
      "text": "Zaświadczenie wystawił: {{lekarz}}.",
      "when": {
        "field": "lekarz",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Zalecenie wynika ze zmiany wady wzroku. Dotychczas używana korekcja nie odpowiada już wskazaniom lekarza, dlatego konieczna jest jej wymiana.",
      "when": {
        "field": "zmiana_wady",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Pracodawca jest obowiązany chronić zdrowie pracowników przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy (art. 207 § 2 Kodeksu pracy), a koszty działań podejmowanych w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w żaden sposób nie mogą obciążać pracowników (art. 207 § 2 z indeksem 1). Pracodawca ponosi także koszty profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej z uwagi na warunki pracy (art. 229 § 6), a osoby kierujące pracownikami mają obowiązek zapewniać wykonanie zaleceń lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami (art. 212 pkt 6)."
    },
    {
      "text": "Powołuję się także na przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz.U. nr 148, poz. 973).",
      "when": {
        "field": "rozporzadzenie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Zakupu dokonano w dniu {{data_zakupu}} za kwotę {{kwota}} brutto, co potwierdza faktura nr {{dokument_nr}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "dokument",
            "equals": "faktura"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zakupu dokonano w dniu {{data_zakupu}} za kwotę {{kwota}} brutto, co potwierdza paragon z danymi nabywcy nr {{dokument_nr}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "dokument",
            "equals": "paragon"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zakupu dokonano w dniu {{data_zakupu}} za kwotę {{kwota}} brutto.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "dokument",
            "truthy": false
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zakupu dokonano przed dniem wydania zalecenia lekarza, jednak zakupiona korekcja odpowiada wskazaniom określonym w zaświadczeniu i jest używana do pracy przy monitorze ekranowym.",
      "when": {
        "field": "przed_zaleceniem",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Zakupu jeszcze nie dokonano. Proszę o wskazanie sposobu zapewnienia mi korekcji wzroku zgodnej z zaleceniem lekarza albo o potwierdzenie, że koszt zakupu zostanie mi zwrócony po przedstawieniu faktury lub paragonu z moimi danymi jako nabywcy.",
      "when": {
        "field": "etap",
        "equals": "planowany"
      }
    },
    {
      "text": "Przewidywany koszt zakupu według oferty optyka wynosi {{kwota_plan}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "planowany"
          },
          {
            "field": "kwota_plan",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o zwrot poniesionych kosztów w kwocie {{kwota}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "limit",
            "truthy": false
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o zwrot poniesionych kosztów w kwocie {{kwota}}, w granicach limitu {{limit_kwota}} określonego w {{limit_akt}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "zadanie_limit",
            "equals": "do_limitu"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Wnoszę o zwrot całości poniesionych kosztów w kwocie {{kwota}}, mimo limitu {{limit_kwota}} określonego w {{limit_akt}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "kupione"
          },
          {
            "field": "zadanie_limit",
            "equals": "calosc"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zgodnie z {{limit_akt}} dofinansowanie wynosi do {{limit_kwota}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "etap",
            "equals": "planowany"
          },
          {
            "field": "limit",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Zastrzegam, że limit nie może pozbawić mnie korekcji wzroku odpowiadającej zaleceniu lekarza. Postanowienia regulaminów nie mogą być mniej korzystne dla pracowników niż przepisy Kodeksu pracy oraz innych ustaw i aktów wykonawczych (art. 9 § 2 Kodeksu pracy).",
      "when": {
        "field": "zadanie_limit",
        "equals": "do_limitu"
      }
    },
    {
      "text": "Moim zdaniem limit nie ogranicza obowiązku pracodawcy, ponieważ koszty działań w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w żaden sposób nie mogą obciążać pracowników (art. 207 § 2 z indeksem 1 Kodeksu pracy), a postanowienia regulaminów nie mogą być mniej korzystne dla pracowników niż przepisy Kodeksu pracy oraz innych ustaw i aktów wykonawczych (art. 9 § 2).",
      "when": {
        "field": "zadanie_limit",
        "equals": "calosc"
      }
    },
    {
      "text": "Proszę o rozpatrzenie wniosku w terminie {{termin}} od dnia jego złożenia.",
      "when": {
        "field": "termin",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Należność proszę przekazać na rachunek nr {{rachunek}}.",
      "when": {
        "field": "rachunek",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Należność proszę przekazać na rachunek, na który wypłacane jest moje wynagrodzenie.",
      "when": {
        "field": "rachunek",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "W razie odmowy proszę o pisemne wskazanie jej przyczyny."
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Załączniki:",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "zal_zaswiadczenie",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "zal_dokument",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "zal_recepta",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "zal_inne",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "- kopia zaświadczenia lekarza medycyny pracy z dnia {{data_zalecenia}},",
      "when": {
        "field": "zal_zaswiadczenie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- faktura lub paragon z dnia {{data_zakupu}},",
      "when": {
        "field": "zal_dokument",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "- recepta lub wynik badania wzroku,",
      "when": {
        "field": "zal_recepta",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "{{zal_inne}}",
      "when": {
        "field": "zal_inne",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis pracownika",
      "style": "signature"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\ndata i podpis przyjmującego wniosek",
      "style": "signature"
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "z-faktura",
      "label": "Zwrot według faktury",
      "anchor": "zwrot-kosztow-okularow-z-faktura",
      "description": "Wariant dla pracownika, który kupił już okulary zgodnie z zaleceniem lekarza medycyny pracy i chce zwrotu według faktury. Pismo wskazuje datę i kwotę zakupu, powołuje się na art. 207 § 2 z indeksem 1 i art. 229 § 6 Kodeksu pracy, a w załącznikach wymienia zaświadczenie lekarza i dokument zakupu. Datę zaświadczenia, kwotę i numer faktury wpisujesz sam.",
      "seoQuery": "zwrot kosztów okularów do pracy przy komputerze wniosek",
      "listed": true,
      "values": {
        "etap": "kupione",
        "dokument": "faktura",
        "zal_zaswiadczenie": "true",
        "zal_dokument": "true"
      }
    },
    {
      "id": "limit-regulamin",
      "label": "Dofinansowanie do limitu",
      "anchor": "dofinansowanie-okularow-do-limitu",
      "description": "Wariant dla pracodawcy, który w regulaminie lub zarządzeniu ustalił maksymalną kwotę zwrotu za okulary. Pismo prosi o zwrot w granicach limitu, ale zastrzega, że regulamin nie może być mniej korzystny dla pracownika niż przepisy (art. 9 § 2 Kodeksu pracy). Wysokość limitu i nazwę aktu wpisujesz sam; możesz też zmienić żądanie na zwrot całości.",
      "seoQuery": "dofinansowanie do okularów korekcyjnych limit regulamin",
      "listed": true,
      "values": {
        "limit": "true",
        "zadanie_limit": "do_limitu"
      }
    },
    {
      "id": "praca-zdalna",
      "label": "Praca zdalna",
      "anchor": "zwrot-za-okulary-przy-pracy-zdalnej",
      "description": "Wariant dla pracownika wykonującego pracę zdalną. Pismo przypomina, że pracodawca realizuje obowiązki BHP z działu dziesiątego Kodeksu pracy także wobec pracownika zdalnego (art. 67 z indeksem 31 § 1), a ocena ryzyka pracy zdalnej ma uwzględniać wpływ tej pracy na wzrok (art. 67 z indeksem 31 § 5). Miejsce pracy w domu nie zmienia więc podstawy żądania.",
      "seoQuery": "zwrot za okulary praca zdalna",
      "listed": true,
      "values": {
        "tryb_pracy": "zdalna"
      }
    },
    {
      "id": "soczewki",
      "label": "Soczewki kontaktowe",
      "anchor": "zwrot-kosztow-soczewek-kontaktowych",
      "description": "Wariant dla osoby, która zamiast okularów korzysta z soczewek kontaktowych. Pismo opisuje zalecenie jako potrzebę korekcji wzroku przy monitorze i pozwala zaznaczyć, że lekarz dopuścił soczewki. Bez takiego wskazania w zaświadczeniu pracodawca może odmówić, dlatego przed zakupem warto poprosić lekarza o wpis.",
      "seoQuery": "zwrot kosztów soczewek kontaktowych od pracodawcy",
      "listed": true,
      "values": {
        "przedmiot": "soczewki"
      }
    },
    {
      "id": "wczesniejszy-zakup",
      "label": "Zakup przed zaleceniem",
      "anchor": "zwrot-za-okulary-kupione-wczesniej",
      "description": "Wariant dla pracownika, który kupił okulary, zanim lekarz medycyny pracy wydał zalecenie. Pismo wyjaśnia, że korekcja odpowiada wskazaniom z zaświadczenia i służy do pracy przy monitorze. Pracodawca może taki zwrot kwestionować, bo obowiązek dotyczy wykonania zaleceń lekarza (art. 212 pkt 6 Kodeksu pracy), więc zaznacz tę opcję tylko zgodnie z prawdą.",
      "seoQuery": "zwrot za okulary kupione przed badaniem medycyny pracy",
      "listed": false,
      "values": {
        "etap": "kupione",
        "przed_zaleceniem": "true"
      }
    },
    {
      "id": "wymiana-po-badaniu",
      "label": "Wymiana po badaniu okresowym",
      "anchor": "wymiana-okularow-po-badaniu-okresowym",
      "description": "Wariant dla pracownika, u którego badanie okresowe (art. 229 § 2 Kodeksu pracy) wykazało zmianę wady wzroku. Pismo wskazuje, że dotychczasowe okulary nie odpowiadają już zaleceniu lekarza i potrzebna jest ich wymiana. Badanie przeprowadza się na podstawie skierowania pracodawcy i na jego koszt (art. 229 § 4a i § 6).",
      "seoQuery": "wniosek o wymianę okularów po badaniu okresowym",
      "listed": false,
      "values": {
        "zmiana_wady": "true",
        "rodzaj_badania": "okresowe"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "9",
      "note": "postanowienia regulaminów i statutów nie mogą być mniej korzystne dla pracowników niż przepisy Kodeksu pracy oraz innych ustaw i aktów wykonawczych (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-18",
      "note": "definicja pracy zdalnej, w tym pod adresem zamieszkania pracownika"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-31",
      "note": "obowiązki BHP z działu dziesiątego wobec pracownika zdalnego, z wyjątkami (§ 1); ocena ryzyka pracy zdalnej uwzględniająca wpływ na wzrok (§ 5)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-32",
      "note": "wnioski pracownika zdalnego wymagające formy pisemnej mogą być złożone w postaci papierowej lub elektronicznej"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "207",
      "note": "odpowiedzialność pracodawcy za stan BHP (§ 1), obowiązek ochrony zdrowia pracowników (§ 2), zakaz obciążania pracowników kosztami działań w zakresie BHP (§ 2 z indeksem 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "211",
      "note": "obowiązek pracownika poddawania się badaniom lekarskim i stosowania się do wskazań lekarskich (pkt 5)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "212",
      "note": "obowiązek osoby kierującej pracownikami zapewniania wykonania zaleceń lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami (pkt 6)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "229",
      "note": "badania wstępne (§ 1), okresowe i kontrolne (§ 2), skierowanie od pracodawcy (§ 4a), badania i inne koszty profilaktycznej opieki zdrowotnej niezbędnej z uwagi na warunki pracy na koszt pracodawcy (§ 6)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "242",
      "note": "dochodzenie roszczeń ze stosunku pracy na drodze sądowej (§ 1) i możliwość postępowania przed komisją pojednawczą (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "243",
      "note": "dążenie stron do polubownego załatwienia sporu"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "291",
      "note": "przedawnienie roszczeń ze stosunku pracy z upływem 3 lat od wymagalności"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "295",
      "note": "przerwanie biegu przedawnienia przez czynność przed organem powołanym do rozstrzygania sporów albo przez uznanie roszczenia"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy pracodawca musi zwrócić całą cenę okularów?",
      "a": "Kodeks pracy nie podaje kwoty. Stanowi, że koszty działań w zakresie BHP w żaden sposób nie mogą obciążać pracowników (art. 207 § 2 z indeksem 1), a regulamin nie może być mniej korzystny niż przepisy (art. 9 § 2). Z tego wynika, że limit nie może pozbawić Cię korekcji wzroku zgodnej z zaleceniem lekarza. Nie wynika natomiast, że pracodawca pokryje każdą cenę oprawek, dlatego przed drogim zakupem warto zapytać o zasady zwrotu."
    },
    {
      "q": "Czy okulary przysługują przy pracy zdalnej?",
      "a": "Tak, zasady BHP nie kończą się na biurze. Pracodawca realizuje wobec pracownika zdalnego obowiązki z działu dziesiątego Kodeksu pracy, poza wymienionymi wyjątkami (art. 67 z indeksem 31 § 1), a przepisy o badaniach lekarskich i kosztach profilaktyki do tych wyjątków nie należą. Ocena ryzyka pracy zdalnej ma przy tym uwzględniać wpływ pracy na wzrok (art. 67 z indeksem 31 § 5)."
    },
    {
      "q": "Czy mogę dostać zwrot za soczewki kontaktowe?",
      "a": "To zależy od treści zalecenia lekarza i zasad u pracodawcy. Przepisy Kodeksu pracy, na których opiera się ten wzór, nie przesądzają, w jakiej postaci ma nastąpić korekcja wzroku. Jeżeli zaświadczenie mówi tylko o okularach, pracodawca może odmówić zwrotu za soczewki. Najprościej jest poprosić lekarza, by w zaświadczeniu dopuścił soczewki."
    },
    {
      "q": "Kupiłem okulary przed badaniem. Czy mogę jeszcze wnioskować o zwrot?",
      "a": "Możesz, ale ryzykujesz odmowę. Obowiązek dotyczy wykonania zaleceń lekarza (art. 212 pkt 6 Kodeksu pracy), więc pracodawca może uznać, że zakup sprzed zalecenia nie był jego wykonaniem. Pomaga zaświadczenie potwierdzające, że korekcja jest potrzebna do pracy przy monitorze, i recepta zgodna z zakupionymi szkłami. Zaznacz tę okoliczność w piśmie zgodnie z prawdą."
    },
    {
      "q": "Co zrobić, jeżeli pracodawca odmówi zwrotu?",
      "a": "Strony powinny najpierw dążyć do polubownego załatwienia sporu (art. 243 Kodeksu pracy), więc poproś o pisemne uzasadnienie odmowy. Roszczenie możesz dochodzić w sądzie pracy, a wcześniej możesz żądać postępowania przed komisją pojednawczą (art. 242). Przedawnia się ono z upływem 3 lat od wymagalności (art. 291 § 1). Sam wniosek biegu przedawnienia nie przerywa, przerywa go m.in. pozew albo uznanie roszczenia przez pracodawcę (art. 295 § 1)."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}