{
  "slug": "wniosek-o-prace-zdalna",
  "title": "Wniosek o pracę zdalną",
  "version": "2",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/praca/wniosek-o-prace-zdalna/",
  "description": "Wniosek o pracę zdalną wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Praca zdalna okazjonalna i wniosek wiążący, zgodnie z Kodeksem pracy, bez rejestracji.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Poznań",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data sporządzenia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "pracownik",
      "label": "Imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Michał Adamski",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "stanowisko",
      "label": "Stanowisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "analityk danych",
      "group": "Pracownik"
    },
    {
      "id": "pracodawca",
      "label": "Pracodawca - nazwa",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Przykład sp. z o.o.",
      "group": "Pracodawca"
    },
    {
      "id": "pracodawca_adres",
      "label": "Siedziba pracodawcy",
      "type": "address",
      "required": true,
      "group": "Pracodawca"
    },
    {
      "id": "tryb",
      "label": "Tryb wniosku",
      "type": "select",
      "required": true,
      "default": "uzgodnienie",
      "options": [
        {
          "value": "uzgodnienie",
          "label": "Uzgodnienie pracy zdalnej w trakcie zatrudnienia"
        },
        {
          "value": "wiazacy",
          "label": "Wniosek wiążący - grupa uprawniona"
        },
        {
          "value": "okazjonalna",
          "label": "Praca zdalna okazjonalna - do 24 dni w roku"
        },
        {
          "value": "zaprzestanie",
          "label": "Wniosek o zaprzestanie pracy zdalnej"
        }
      ],
      "group": "Wniosek"
    },
    {
      "id": "podstawa_wiazaca",
      "label": "Podstawa wniosku wiążącego",
      "type": "select",
      "default": "rodzic-dziecka-niepelnosprawnego",
      "requiredIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "wiazacy"
      },
      "showIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "wiazacy"
      },
      "options": [
        {
          "value": "rodzic-dziecka-niepelnosprawnego",
          "label": "Rodzic dziecka z orzeczeniem o niepełnosprawności albo objętego wsparciem „Za życiem” (art. 142 z indeksem 1 § 1 pkt 2 i 3)"
        },
        {
          "value": "ciaza",
          "label": "Pracownica w ciąży"
        },
        {
          "value": "dziecko-4",
          "label": "Wychowywanie dziecka do ukończenia 4. roku życia"
        },
        {
          "value": "opieka",
          "label": "Opieka nad osobą z orzeczeniem o niepełnosprawności"
        }
      ],
      "hint": "Uprawnienie rodzica dziecka, o którym mowa w art. 142[1] § 1 pkt 2 i 3, przysługuje również po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia (art. 67[19] § 7 Kodeksu pracy).",
      "group": "Wniosek"
    },
    {
      "id": "miejsce",
      "label": "Miejsce wykonywania pracy zdalnej",
      "type": "address",
      "requiredIf": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      },
      "showIf": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      },
      "hint": "Miejsce wskazuje pracownik i jest ono każdorazowo uzgadniane z pracodawcą (art. 67[18] Kodeksu pracy).",
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "wymiar",
      "label": "Wymiar pracy zdalnej",
      "type": "select",
      "requiredIf": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      },
      "showIf": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      },
      "default": "calkowicie",
      "options": [
        {
          "value": "calkowicie",
          "label": "Całkowicie zdalnie"
        },
        {
          "value": "czesciowo",
          "label": "Częściowo zdalnie - praca hybrydowa"
        }
      ],
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "dni",
      "label": "Dni pracy zdalnej w tygodniu",
      "type": "text",
      "requiredIf": {
        "field": "wymiar",
        "equals": "czesciowo"
      },
      "showIf": {
        "field": "wymiar",
        "equals": "czesciowo"
      },
      "placeholder": "poniedziałek, wtorek i czwartek",
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "data_od",
      "label": "Od dnia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "liczba_dni_okazjonalnych",
      "label": "Liczba dni pracy zdalnej okazjonalnej",
      "type": "number",
      "requiredIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "okazjonalna"
      },
      "showIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "okazjonalna"
      },
      "placeholder": "5",
      "hint": "Łącznie nie więcej niż 24 dni w roku kalendarzowym (art. 67[33] § 1 Kodeksu pracy).",
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "data_przywrocenia",
      "label": "Proponowany dzień przywrócenia poprzednich warunków",
      "type": "date",
      "requiredIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "zaprzestanie"
      },
      "showIf": {
        "field": "tryb",
        "equals": "zaprzestanie"
      },
      "hint": "Nie później niż 30 dni od otrzymania wniosku przez drugą stronę (art. 67[22] § 1 Kodeksu pracy).",
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "oswiadczenie_warunki",
      "label": "Oświadczam, że posiadam warunki lokalowe i techniczne",
      "type": "checkbox",
      "group": "Warunki"
    },
    {
      "id": "uzasadnienie",
      "label": "Uzasadnienie",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "stanowisko ma charakter w pełni biurowy, a wszystkie zadania wykonuję z użyciem systemów dostępnych zdalnie",
      "group": "Warunki"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{pracownik}}\n{{stanowisko}}"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{pracodawca}}\n{{pracodawca_adres}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O WYKONYWANIE PRACY ZDALNEJ",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      }
    },
    {
      "text": "WNIOSEK O ZAPRZESTANIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "zaprzestanie"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Na podstawie art. 67[19] § 2 Kodeksu pracy zwracam się z wnioskiem o uzgodnienie wykonywania przeze mnie pracy zdalnej od dnia {{data_od}}.",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "uzgodnienie"
      }
    },
    {
      "text": "Na podstawie art. 67[19] § 6 Kodeksu pracy zwracam się z wnioskiem o wykonywanie przeze mnie pracy zdalnej od dnia {{data_od}}.",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "wiazacy"
      }
    },
    {
      "text": "Na podstawie art. 67[33] § 1 Kodeksu pracy zwracam się z wnioskiem o udzielenie zgody na wykonywanie pracy zdalnej okazjonalnie, w wymiarze {{liczba_dni_okazjonalnych}} dni, począwszy od dnia {{data_od}}.",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "okazjonalna"
      }
    },
    {
      "text": "Na podstawie art. 67[22] § 1 Kodeksu pracy składam wiążący wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej i przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy z dniem {{data_przywrocenia}}.",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "zaprzestanie"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Wniosek składam jako pracownik - rodzic dziecka, o którym mowa w art. 67[19] § 6 w związku z art. 142[1] § 1 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy, to jest dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”, albo dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności oraz opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego albo orzeczeniem o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych.",
      "when": {
        "field": "podstawa_wiazaca",
        "equals": "rodzic-dziecka-niepelnosprawnego"
      }
    },
    {
      "text": "Uprawnienie to przysługuje również po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia (art. 67[19] § 7 Kodeksu pracy).",
      "when": {
        "field": "podstawa_wiazaca",
        "equals": "rodzic-dziecka-niepelnosprawnego"
      }
    },
    {
      "text": "Wniosek składam jako pracownica w ciąży.",
      "when": {
        "field": "podstawa_wiazaca",
        "equals": "ciaza"
      }
    },
    {
      "text": "Wniosek składam jako pracownik wychowujący dziecko do ukończenia przez nie 4. roku życia.",
      "when": {
        "field": "podstawa_wiazaca",
        "equals": "dziecko-4"
      }
    },
    {
      "text": "Wniosek składam jako pracownik sprawujący opiekę nad osobą posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.",
      "when": {
        "field": "podstawa_wiazaca",
        "equals": "opieka"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Miejsce wykonywania pracy zdalnej: {{miejsce}}.",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "notEquals": "zaprzestanie"
      }
    },
    {
      "text": "Pracę zdalną zamierzam wykonywać całkowicie zdalnie.",
      "when": {
        "field": "wymiar",
        "equals": "calkowicie"
      }
    },
    {
      "text": "Pracę zdalną zamierzam wykonywać częściowo, w następujące dni tygodnia: {{dni}}.",
      "when": {
        "field": "wymiar",
        "equals": "czesciowo"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "Oświadczam, że posiadam warunki lokalowe i techniczne do wykonywania pracy zdalnej.",
      "when": {
        "field": "oswiadczenie_warunki",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Uzasadnienie: {{uzasadnienie}}.",
      "when": {
        "field": "uzasadnienie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\npodpis pracownika",
      "style": "signature"
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "DECYZJA PRACODAWCY",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykonywanie pracy zdalnej\nw powyższym zakresie."
    },
    {
      "text": "W razie odmowy uwzględnienia wniosku złożonego na podstawie art. 67[19] § 6 Kodeksu pracy pracodawca informuje pracownika o przyczynie odmowy w postaci papierowej lub elektronicznej w terminie 7 dni roboczych od dnia złożenia wniosku.",
      "style": "small",
      "when": {
        "field": "tryb",
        "equals": "wiazacy"
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\ndata i podpis pracodawcy",
      "style": "signature"
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "okazjonalna",
      "label": "Praca zdalna okazjonalna",
      "anchor": "praca-zdalna-okazjonalna",
      "description": "Wariant dla pojedynczych dni pracy z domu bez zmiany warunków zatrudnienia. Praca zdalna okazjonalna może być wykonywana na wniosek pracownika w wymiarze nieprzekraczającym 24 dni w roku kalendarzowym (art. 67[33] § 1 Kodeksu pracy). Te 24 dni to górny limit, a nie uprawnienie: wniosek nie jest dla pracodawcy wiążący, bo art. 67[33] § 2 wyłącza wobec pracy okazjonalnej stosowanie art. 67[19] do art. 67[24], a więc także przepisu o wniosku wiążącym oraz przepisów o uzgodnieniu pracy zdalnej i o obowiązkach pracodawcy w zakresie sprzętu i kosztów. To dlatego za dni okazjonalne nie przysługuje ryczałt.",
      "values": {
        "tryb": "okazjonalna",
        "liczba_dni_okazjonalnych": "5",
        "wymiar": "calkowicie"
      },
      "seoQuery": "wniosek o pracę zdalną okazjonalną wzór"
    },
    {
      "id": "rodzic",
      "label": "Wniosek wiążący - rodzic",
      "anchor": "wniosek-wiazacy-rodzic",
      "description": "Wariant dla pracownika wychowującego dziecko do ukończenia przez nie 4. roku życia. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić taki wniosek, chyba że nie jest to możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika (art. 67[19] § 6 Kodeksu pracy). O przyczynie odmowy pracodawca informuje w postaci papierowej lub elektronicznej w terminie 7 dni roboczych od dnia złożenia wniosku.",
      "values": {
        "tryb": "wiazacy",
        "podstawa_wiazaca": "dziecko-4",
        "wymiar": "czesciowo"
      },
      "seoQuery": "wniosek o pracę zdalną dla rodzica wzór"
    },
    {
      "id": "zaprzestanie",
      "label": "Zaprzestanie pracy zdalnej",
      "anchor": "zaprzestanie-pracy-zdalnej",
      "description": "Wariant dla powrotu do pracy stacjonarnej. Gdy praca zdalna została podjęta w trakcie zatrudnienia, każda ze stron może wystąpić z wiążącym wnioskiem o jej zaprzestanie; strony ustalają termin nie dłuższy niż 30 dni od otrzymania wniosku, a w razie braku porozumienia przywrócenie następuje dnia następującego po upływie 30 dni (art. 67[22] § 1 Kodeksu pracy).",
      "values": {
        "tryb": "zaprzestanie"
      },
      "seoQuery": "wniosek o zaprzestanie pracy zdalnej wzór"
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-18",
      "note": "definicja pracy zdalnej: praca wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-19",
      "note": "uzgodnienie pracy zdalnej przy zawieraniu umowy albo w trakcie zatrudnienia (§ 1), wniosek pracownika w postaci papierowej lub elektronicznej (§ 2), praca zdalna na polecenie pracodawcy w stanach nadzwyczajnych i przy sile wyższej (§ 3) wraz z cofnięciem polecenia z co najmniej dwudniowym uprzedzeniem (§ 4) i obowiązkiem pracownika niezwłocznego zawiadomienia o zmianie warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej pracę zdalną (§ 5) oraz obowiązek uwzględnienia wniosku pracownika, o którym mowa w art. 142 z indeksem 1 § 1 pkt 2 i 3, pracownicy w ciąży, pracownika wychowującego dziecko do 4. roku życia i pracownika sprawującego opiekę, wraz z terminem 7 dni roboczych na podanie przyczyny odmowy (§ 6); stosowanie § 6 do rodziców z art. 142 z indeksem 1 § 1 pkt 2 i 3 również po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia (§ 7)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "142-1",
      "note": "definicja grup rodziców, których wniosek pracodawca jest obowiązany uwzględnić (§ 1 pkt 2 i 3: rodzic dziecka z zaświadczeniem „Za życiem” oraz rodzic dziecka z orzeczeniem o niepełnosprawności lub z opinią albo orzeczeniem wydanym na podstawie Prawa oświatowego); to do tych punktów odsyła art. 67 z indeksem 19 § 6"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-22",
      "note": "wiążący wniosek każdej ze stron o zaprzestanie pracy zdalnej podjętej w trakcie zatrudnienia, termin przywrócenia poprzednich warunków nie dłuższy niż 30 dni (§ 1) oraz ograniczenie tego uprawnienia po stronie pracodawcy wobec pracowników uprawnionych (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-24",
      "note": "obowiązki pracodawcy wobec pracownika wykonującego pracę zdalną: zapewnienie materiałów i narzędzi pracy, w tym urządzeń technicznych, oraz zapewnienie instalacji, serwisu i konserwacji albo pokrycie niezbędnych kosztów z tym związanych"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "67-33",
      "note": "praca zdalna okazjonalna, która „może być wykonywana\" na wniosek pracownika w wymiarze nieprzekraczającym 24 dni w roku kalendarzowym (§ 1), oraz wyłączenie stosowania do niej art. 67 z indeksem 19 do art. 67 z indeksem 24 i art. 67 z indeksem 31 § 3 (§ 2); wyłączenie obejmuje także art. 67 z indeksem 19 § 6, a więc do pracy okazjonalnej nie stosuje się przepisu o wniosku wiążącym dla pracodawcy"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Czy pracodawca musi zgodzić się na pracę zdalną?",
      "a": "Co do zasady nie. Praca zdalna jest uzgodnieniem między stronami umowy o pracę, a więc wymaga zgody obu stron (art. 67[19] § 1 Kodeksu pracy). Wyjątek obejmuje cztery grupy: rodzica dziecka, o którym mowa w art. 142[1] § 1 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy (dziecko z zaświadczeniem „Za życiem” albo z orzeczeniem o niepełnosprawności lub z opinią albo orzeczeniem wydanym na podstawie Prawa oświatowego), pracownicę w ciąży, pracownika wychowującego dziecko do ukończenia 4. roku życia oraz pracownika sprawującego opiekę nad osobą z orzeczeniem o niepełnosprawności. Taki wniosek pracodawca jest obowiązany uwzględnić, chyba że nie jest to możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy (art. 67[19] § 6). U rodziców z art. 142[1] § 1 pkt 2 i 3 uprawnienie trwa także po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia (art. 67[19] § 7)."
    },
    {
      "q": "Ile dni pracy zdalnej okazjonalnej mogę wykorzystać?",
      "a": "Nie więcej niż 24 dni w roku kalendarzowym (art. 67[33] § 1 Kodeksu pracy). Limit jest roczny i nie przechodzi na rok następny. Jest to jednak limit, a nie uprawnienie: art. 67[33] § 2 wyłącza wobec pracy okazjonalnej stosowanie art. 67[19] do art. 67[24], a więc również przepisu o wniosku wiążącym, więc pracodawca nie ma obowiązku uwzględnienia takiego wniosku. Praca okazjonalna nie wymaga za to zmiany warunków zatrudnienia, dlatego jest najprostszym trybem, gdy chodzi o pojedyncze dni, a nie o stały model pracy."
    },
    {
      "q": "Czy za pracę zdalną okazjonalną należy się ryczałt?",
      "a": "Nie. Do pracy zdalnej okazjonalnej nie stosuje się przepisów art. 67[19] do art. 67[24] Kodeksu pracy (art. 67[33] § 2), a to wśród nich znajdują się obowiązki pracodawcy dotyczące zapewnienia materiałów i narzędzi pracy oraz pokrycia kosztów. Ryczałt i ekwiwalent wiążą się z pracą zdalną uzgodnioną, a nie okazjonalną."
    },
    {
      "q": "Czy mogę wrócić do pracy stacjonarnej?",
      "a": "Tak, jeżeli praca zdalna została podjęta w trakcie zatrudnienia. Każda ze stron może wtedy wystąpić z wiążącym wnioskiem o zaprzestanie pracy zdalnej i przywrócenie poprzednich warunków (art. 67[22] § 1 Kodeksu pracy). Strony ustalają termin nie dłuższy niż 30 dni od otrzymania wniosku, a w razie braku porozumienia przywrócenie następuje w dniu następującym po upływie 30 dni."
    },
    {
      "q": "Czy pracodawca może kazać mi wrócić do biura?",
      "a": "Może wystąpić z wiążącym wnioskiem o zaprzestanie pracy zdalnej na tych samych zasadach co pracownik. Nie może jednak tego zrobić wobec pracowników uprawnionych do wniosku wiążącego, chyba że dalsze wykonywanie pracy zdalnej nie jest możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy (art. 67[22] § 2 Kodeksu pracy)."
    },
    {
      "q": "Gdzie mogę wykonywać pracę zdalną?",
      "a": "W miejscu wskazanym przez Ciebie i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania (art. 67[18] Kodeksu pracy). Miejsce nie jest więc dowolne: samo poinformowanie pracodawcy nie wystarczy, bo przepis wymaga uzgodnienia. Ma to znaczenie praktyczne, bo miejsce pracy zdalnej wyznacza między innymi miejsce ewentualnej kontroli."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}