{
  "slug": "oswiadczenie-swiadka",
  "title": "Oświadczenie świadka wypadku",
  "version": "1",
  "seasonality": null,
  "status": "verified",
  "url": "https://sporzadzono.pl/praca/oswiadczenie-swiadka/",
  "description": "Oświadczenie świadka wypadku wzór 2026 za darmo, PDF i Word. Wypadek w drodze do pracy, przy pracy albo kolizja. Wypełnij online, bez rejestracji.",
  "fields": [
    {
      "id": "miejscowosc",
      "label": "Miejscowość sporządzenia",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Poznań",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "data",
      "label": "Data sporządzenia oświadczenia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "cel",
      "label": "Jakiego zdarzenia dotyczy oświadczenie",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz rodzaj zdarzenia"
        },
        {
          "value": "droga",
          "label": "Wypadek w drodze do pracy lub z pracy"
        },
        {
          "value": "przy_pracy",
          "label": "Wypadek przy pracy"
        },
        {
          "value": "drogowe",
          "label": "Zdarzenie drogowe lub kolizja (ubezpieczyciel, Policja)"
        }
      ],
      "hint": "Od wyboru zależy tytuł pisma i to, jakie dane o poszkodowanym zostaną w nim ujęte. Sam wybór niczego nie przesądza: o kwalifikacji zdarzenia decyduje pracodawca, ZUS albo ubezpieczyciel.",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "kierunek",
      "label": "Kierunek drogi poszkodowanego",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "do_pracy",
          "label": "W drodze do pracy"
        },
        {
          "value": "z_pracy",
          "label": "W drodze z pracy"
        }
      ],
      "requiredIf": {
        "field": "cel",
        "equals": "droga"
      },
      "showIf": {
        "field": "cel",
        "equals": "droga"
      },
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "wiem_o_drodze",
      "label": "Wiem z własnej wiedzy, że poszkodowany był wtedy w drodze do lub z pracy",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Zaznacz tylko wtedy, gdy rzeczywiście to wiesz (na przykład jedziecie razem do tego samego zakładu). Jeżeli wiesz to tylko od poszkodowanego, nie zaznaczaj, a cel drogi opisze on sam w swoich dokumentach.",
      "showIf": {
        "field": "cel",
        "equals": "droga"
      },
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "adresat",
      "label": "Adresat oświadczenia",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. Przykład sp. z o.o., zespół powypadkowy",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Pracodawca, oddział ZUS, zakład ubezpieczeń albo jednostka Policji.",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "sprawa_nr",
      "label": "Numer sprawy lub szkody",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. szkoda nr 2026/123456",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wpisz, jeżeli adresat nadał już sprawie numer.",
      "group": "Pismo"
    },
    {
      "id": "swiadek_imie",
      "label": "Świadek - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Piotr Zieliński",
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "swiadek_rod",
      "label": "Płeć świadka (do odmiany słów w piśmie)",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie podano"
        },
        {
          "value": "m",
          "label": "Mężczyzna"
        },
        {
          "value": "f",
          "label": "Kobieta"
        }
      ],
      "hint": "Nieobowiązkowe. Bez wyboru pismo użyje form w rodzaju „widziałem(-am)”.",
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "swiadek_adres",
      "label": "Adres świadka",
      "type": "address",
      "required": true,
      "hint": "Adres, pod który można skutecznie doręczyć ewentualne wezwanie.",
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "swiadek_telefon",
      "label": "Telefon lub e-mail świadka",
      "type": "text",
      "placeholder": "600 100 200",
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "relacja",
      "label": "Twój stosunek do poszkodowanego",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "obca",
          "label": "Nie znałem poszkodowanego"
        },
        {
          "value": "wspolpracownik",
          "label": "Współpracownik lub przełożony"
        },
        {
          "value": "znajomy",
          "label": "Znajomy"
        },
        {
          "value": "rodzina",
          "label": "Członek rodziny"
        },
        {
          "value": "inna",
          "label": "Inna relacja"
        }
      ],
      "hint": "Podaj zgodnie z prawdą. Sama relacja zwykle nie wyklucza cię jako świadka (wyjątki dla sądu opisuje FAQ). Ten, kto ocenia oświadczenie, i tak ją ustali, a zatajenie podważa całą resztę.",
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "relacja_opis",
      "label": "Doprecyzuj relację",
      "type": "text",
      "placeholder": "np. brat, kolega z działu magazynu",
      "requiredIf": {
        "any": [
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "rodzina"
          },
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "inna"
          }
        ]
      },
      "showIf": {
        "any": [
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "wspolpracownik"
          },
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "znajomy"
          },
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "rodzina"
          },
          {
            "field": "relacja",
            "equals": "inna"
          }
        ]
      },
      "group": "Świadek"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_imie",
      "label": "Poszkodowany - imię i nazwisko",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Anna Nowak",
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_rod",
      "label": "Płeć poszkodowanego (do odmiany słów w piśmie)",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie podano"
        },
        {
          "value": "m",
          "label": "Mężczyzna"
        },
        {
          "value": "f",
          "label": "Kobieta"
        }
      ],
      "hint": "Nieobowiązkowe. Bez wyboru pismo użyje form w rodzaju „poszkodowanego(-ej)”.",
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "poszkodowany_pracodawca",
      "label": "Pracodawca poszkodowanego",
      "type": "text",
      "placeholder": "Przykład sp. z o.o., Poznań",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wpisz, jeżeli wiesz.",
      "showIf": {
        "field": "cel",
        "notEquals": "drogowe"
      },
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "pojazdy",
      "label": "Uczestnicy i pojazdy",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. Toyota Yaris, PO 11223, kierująca Anna Nowak; Opel Astra, PZ 98765, kierujący nieznany mi mężczyzna",
      "requiredIf": {
        "field": "cel",
        "equals": "drogowe"
      },
      "showIf": {
        "field": "cel",
        "equals": "drogowe"
      },
      "group": "Poszkodowany"
    },
    {
      "id": "zdarzenie_data",
      "label": "Data zdarzenia",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "godzina",
      "label": "Godzina zdarzenia (przybliżona)",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "7:40",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "miejsce",
      "label": "Dokładne miejsce zdarzenia",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "chodnik przy ul. Głogowskiej 12 w Poznaniu, przy przejściu dla pieszych",
      "hint": "Adres, skrzyżowanie, hala i stanowisko pracy. Sama nazwa miasta nie wystarczy.",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "sposob",
      "label": "Jak poruszał się poszkodowany",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Nie podano"
        },
        {
          "value": "pieszo",
          "label": "Szedł pieszo"
        },
        {
          "value": "rower",
          "label": "Jechał rowerem"
        },
        {
          "value": "pojazd",
          "label": "Kierował samochodem lub innym pojazdem"
        }
      ],
      "hint": "Nieobowiązkowe. Wybierz tylko wtedy, gdy sam to widziałeś.",
      "showIf": {
        "field": "cel",
        "notEquals": "przy_pracy"
      },
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "zrodlo",
      "label": "Co widziałeś",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "",
          "label": "Wybierz"
        },
        {
          "value": "moment",
          "label": "Widziałem samo zdarzenie"
        },
        {
          "value": "skutki",
          "label": "Nie widziałem momentu zdarzenia, widziałem jego skutki"
        }
      ],
      "hint": "Najważniejsze rozróżnienie w całym piśmie. Świadek skutków też jest wartościowy, ale nie powinien opisywać przebiegu, którego nie widział.",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "pozycja",
      "label": "Gdzie byłeś w chwili zdarzenia",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "na przystanku autobusowym po drugiej stronie ulicy, około 15 metrów dalej",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "opis",
      "label": "Przebieg zdarzenia",
      "type": "textarea",
      "required": true,
      "placeholder": "np. poszkodowana schodziła z krawężnika, poślizgnęła się na oblodzonej nawierzchni i upadła na prawy bok, uderzając ręką o chodnik",
      "hint": "Pisz w pierwszej osobie, po kolei, tylko to, co sam widziałeś lub słyszałeś: jak poruszał się poszkodowany, w którym miejscu się poślizgnął, potknął lub zranił, na co upadł i czym uderzył. Przy wypadku przy pracy opisz też widoczne uszkodzenie odzieży, rzeczy osobistych lub przedmiotów potrzebnych do pracy, bo za ich utratę lub uszkodzenie pracownikowi przysługuje odszkodowanie od pracodawcy, z wyjątkiem pojazdów samochodowych i wartości pieniężnych (art. 237 z indeksem 1 § 2 Kodeksu pracy).",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "warunki",
      "label": "Warunki w miejscu zdarzenia",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. opady śniegu, nieodśnieżony chodnik, słabe oświetlenie",
      "hint": "Nieobowiązkowe. Pogoda i opady, rodzaj nawierzchni (czy była oblodzona lub nieodśnieżona), oświetlenie, a przy wypadku przy pracy stan stanowiska, maszyny i narzędzi w chwili zdarzenia.",
      "group": "Zdarzenie"
    },
    {
      "id": "stan",
      "label": "Stan poszkodowanego po zdarzeniu",
      "type": "textarea",
      "required": true,
      "placeholder": "np. była przytomna, skarżyła się na silny ból prawego nadgarstka, nie mogła samodzielnie wstać",
      "hint": "To, co widziałeś i słyszałeś, bez stawiania diagnozy.",
      "group": "Pomoc"
    },
    {
      "id": "pomoc",
      "label": "Udzielona pomoc i wezwane służby",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. pomogłem poszkodowanej usiąść na ławce i wezwałem pogotowie, które przyjechało po około 20 minutach",
      "group": "Pomoc"
    },
    {
      "id": "inni_swiadkowie",
      "label": "Inne osoby obecne na miejscu",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "np. Maria Wiśniewska, tel. 601 200 300",
      "group": "Pomoc"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "text": "{{miejscowosc}}, dnia {{data}}",
      "align": "right"
    },
    {
      "text": "{{swiadek_imie}}\nadres: {{swiadek_adres}}"
    },
    {
      "text": "tel./e-mail: {{swiadek_telefon}}",
      "when": {
        "field": "swiadek_telefon",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "{{adresat}}",
      "align": "right",
      "when": {
        "field": "adresat",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "OŚWIADCZENIE ŚWIADKA WYPADKU",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "any": [
          {
            "field": "cel",
            "equals": "droga"
          },
          {
            "field": "cel",
            "equals": "przy_pracy"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "OŚWIADCZENIE ŚWIADKA ZDARZENIA DROGOWEGO",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "drogowe"
      }
    },
    {
      "text": "OŚWIADCZENIE ŚWIADKA",
      "style": "title",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "cel",
        "truthy": false
      }
    },
    {
      "text": "dotyczy zdarzenia zgłoszonego jako wypadek w drodze do pracy",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "cel",
            "equals": "droga"
          },
          {
            "field": "kierunek",
            "equals": "do_pracy"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "dotyczy zdarzenia zgłoszonego jako wypadek w drodze z pracy",
      "align": "center",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "cel",
            "equals": "droga"
          },
          {
            "field": "kierunek",
            "equals": "z_pracy"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "dotyczy zdarzenia zgłoszonego jako wypadek przy pracy",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "cel",
        "equals": "przy_pracy"
      }
    },
    {
      "text": "Sprawa: {{sprawa_nr}}",
      "align": "center",
      "when": {
        "field": "sprawa_nr",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "I. Świadek i jego stosunek do poszkodowanego",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Ja, {{g:swiadek_rod|niżej podpisany|niżej podpisana}} {{swiadek_imie}}, {{g:swiadek_rod|zamieszkały|zamieszkała}} {{swiadek_adres}}, składam oświadczenie jako świadek zdarzenia, któremu {{g:poszkodowany_rod|uległ|uległa}} {{poszkodowany_imie}}."
    },
    {
      "text": "Przed zdarzeniem nie {{g:swiadek_rod|znałem|znałam}} {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowanej}} i nie łączą mnie z {{g:poszkodowany_rod|nim|nią}} żadne stosunki rodzinne ani zawodowe.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "obca"
      }
    },
    {
      "text": "Jestem współpracownikiem lub przełożonym {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowanej}}.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "wspolpracownik"
      }
    },
    {
      "text": "Znam {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowaną}} prywatnie.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "znajomy"
      }
    },
    {
      "text": "Jestem członkiem rodziny {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowanej}}: {{relacja_opis}}.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "rodzina"
      }
    },
    {
      "text": "Łączy mnie z {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanym|poszkodowaną}} następująca relacja: {{relacja_opis}}.",
      "when": {
        "field": "relacja",
        "equals": "inna"
      }
    },
    {
      "text": "Bliżej: {{relacja_opis}}.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "any": [
              {
                "field": "relacja",
                "equals": "wspolpracownik"
              },
              {
                "field": "relacja",
                "equals": "znajomy"
              }
            ]
          },
          {
            "field": "relacja_opis",
            "truthy": true
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Pracodawca {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowanej}}: {{poszkodowany_pracodawca}}.",
      "when": {
        "field": "poszkodowany_pracodawca",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "II. Czas i miejsce zdarzenia",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Zdarzenie miało miejsce w dniu {{zdarzenie_data}} około godziny {{godzina}}, w miejscu: {{miejsce}}."
    },
    {
      "text": "{{g:poszkodowany_rod|Poszkodowany szedł|Poszkodowana szła}} pieszo.",
      "when": {
        "field": "sposob",
        "equals": "pieszo"
      }
    },
    {
      "text": "{{g:poszkodowany_rod|Poszkodowany jechał|Poszkodowana jechała}} rowerem.",
      "when": {
        "field": "sposob",
        "equals": "rower"
      }
    },
    {
      "text": "{{g:poszkodowany_rod|Poszkodowany kierował|Poszkodowana kierowała}} pojazdem.",
      "when": {
        "field": "sposob",
        "equals": "pojazd"
      }
    },
    {
      "text": "Z mojej własnej wiedzy wynika, że {{g:poszkodowany_rod|poszkodowany był|poszkodowana była}} wówczas w drodze do pracy.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "wiem_o_drodze",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kierunek",
            "equals": "do_pracy"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Z mojej własnej wiedzy wynika, że {{g:poszkodowany_rod|poszkodowany był|poszkodowana była}} wówczas w drodze z pracy.",
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "wiem_o_drodze",
            "truthy": true
          },
          {
            "field": "kierunek",
            "equals": "z_pracy"
          }
        ]
      }
    },
    {
      "text": "Uczestnicy i pojazdy: {{pojazdy}}.",
      "when": {
        "field": "pojazdy",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "III. Przebieg zdarzenia",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "W chwili zdarzenia {{g:swiadek_rod|znajdowałem|znajdowałam}} się: {{pozycja}}."
    },
    {
      "text": "{{g:swiadek_rod|Widziałem|Widziałam}} bezpośrednio przebieg zdarzenia.",
      "when": {
        "field": "zrodlo",
        "equals": "moment"
      }
    },
    {
      "text": "Nie {{g:swiadek_rod|widziałem|widziałam}} samego momentu zdarzenia. Opisuję to, co {{g:swiadek_rod|zastałem|zastałam}} i {{g:swiadek_rod|zaobserwowałem|zaobserwowałam}} bezpośrednio po nim.",
      "when": {
        "field": "zrodlo",
        "equals": "skutki"
      }
    },
    {
      "text": "Co {{g:swiadek_rod|widziałem|widziałam}} i {{g:swiadek_rod|słyszałem|słyszałam}}: {{opis}}"
    },
    {
      "text": "Warunki w miejscu zdarzenia: {{warunki}}.",
      "when": {
        "field": "warunki",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "IV. Stan poszkodowanego i udzielona pomoc",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Stan {{g:poszkodowany_rod|poszkodowanego|poszkodowanej}} po zdarzeniu: {{stan}}."
    },
    {
      "text": "Udzielona pomoc i wezwane służby: {{pomoc}}.",
      "when": {
        "field": "pomoc",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": "Na miejscu zdarzenia obecne były także: {{inni_swiadkowie}}.",
      "when": {
        "field": "inni_swiadkowie",
        "truthy": true
      }
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": "V. Oświadczenie końcowe",
      "style": "heading"
    },
    {
      "text": "Oświadczam, że powyższa relacja jest zgodna z prawdą i opisuje wyłącznie to, co {{g:swiadek_rod|sam widziałem lub słyszałem|sama widziałam lub słyszałam}}. Przyjmuję do wiadomości, że niniejsze oświadczenie może zostać wykorzystane jako dowód, a ja mogę zostać {{g:swiadek_rod|wezwany|wezwana}} do złożenia zeznań w charakterze świadka i przed przesłuchaniem zostanę {{g:swiadek_rod|uprzedzony|uprzedzona}} o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań."
    },
    {
      "text": ""
    },
    {
      "text": ".............................................\nczytelny podpis świadka",
      "style": "signature"
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "droga-do-pracy",
      "label": "Wypadek w drodze do pracy",
      "anchor": "oswiadczenie-swiadka-wypadku-w-drodze-do-pracy",
      "description": "Wariant dla świadka wypadku, któremu poszkodowany uległ w drodze do pracy, gdy oświadczenie ma zostać dołączone do dokumentacji składanej pracodawcy albo ZUS. Pismo opisuje czas, miejsce i przebieg, a zdanie o celu drogi pojawia się tylko wtedy, gdy znasz go z własnej wiedzy. O uznaniu zdarzenia za wypadek w drodze decydują odrębne przepisy, których ten wzór nie powtarza.",
      "seoQuery": "wzór oświadczenia świadka wypadku w drodze do pracy",
      "volume": 10,
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "droga",
        "kierunek": "do_pracy"
      }
    },
    {
      "id": "droga-z-pracy",
      "label": "Wypadek w drodze z pracy",
      "anchor": "oswiadczenie-swiadka-wypadku-w-drodze-z-pracy",
      "description": "Wariant dla zdarzenia w drodze powrotnej z pracy do domu. Treść pisma jest taka sama jak przy drodze do pracy, zmienia się oznaczenie zdarzenia. Przy drodze powrotnej szczególnie pilnuj dokładnego miejsca i godziny, bo to z nich adresat odtwarza, którędy i kiedy poszkodowany wracał.",
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "droga",
        "kierunek": "z_pracy"
      }
    },
    {
      "id": "przy-pracy",
      "label": "Wypadek przy pracy",
      "anchor": "oswiadczenie-swiadka-wypadku-przy-pracy",
      "description": "Wariant dla współpracownika, który widział wypadek na terenie zakładu. Pracodawca ma obowiązek ustalić okoliczności i przyczyny wypadku w przewidzianym trybie (art. 234 § 1 Kodeksu pracy), a skład zespołu powypadkowego określa rozporządzenie (art. 237 § 1 pkt 2). Pisemna relacja świadka przygotowana od razu po zdarzeniu ułatwia zespołowi pracę.",
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "przy_pracy"
      }
    },
    {
      "id": "kolizja-oc",
      "label": "Kolizja dla ubezpieczyciela OC",
      "anchor": "oswiadczenie-swiadka-kolizji-drogowej",
      "description": "Wariant dla osoby, która widziała zderzenie pojazdów, a poszkodowany chce dołączyć jej relację do zgłoszenia szkody. Osoba występująca z roszczeniem powinna przedstawić zakładowi ubezpieczeń posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody (art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a relacja niezależnego świadka bywa rozstrzygająca, gdy kierujący przedstawiają sprzeczne wersje.",
      "listed": true,
      "values": {
        "cel": "drogowe"
      }
    },
    {
      "id": "poslizgniecie-chodnik",
      "label": "Poślizgnięcie na chodniku w drodze do pracy",
      "anchor": "oswiadczenie-swiadka-poslizgniecia-na-chodniku",
      "description": "Wariant dla jednej z najczęstszych sytuacji zimą: upadku pieszego na oblodzonym lub nierównym chodniku w drodze do pracy. Tu liczą się warunki na miejscu, czyli rodzaj nawierzchni, oblodzenie i oświetlenie, więc opisz je w polu o warunkach w miejscu zdarzenia. Wariant od razu zaznacza, że poszkodowany szedł pieszo.",
      "listed": false,
      "values": {
        "cel": "droga",
        "kierunek": "do_pracy",
        "sposob": "pieszo"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "211",
      "note": "obowiązki pracownika w zakresie BHP, w tym niezwłoczne zawiadomienie przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku i ostrzeżenie osób w rejonie zagrożenia (pkt 6) oraz współdziałanie z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków BHP (pkt 7)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "234",
      "note": "obowiązki pracodawcy w razie wypadku przy pracy: pierwsza pomoc i ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku (§ 1), przechowywanie protokołu i dokumentacji powypadkowej przez 10 lat (§ 3 z indeksem 1), koszty ustalania okoliczności po stronie pracodawcy (§ 4)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "237",
      "note": "delegacja do określenia trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz składu zespołu powypadkowego (§ 1 pkt 1 i 2) i wzoru protokołu powypadkowego (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks pracy",
      "lawId": "1974-141",
      "section": "237-1",
      "note": "świadczenia z ubezpieczenia społecznego dla poszkodowanego (§ 1) i odszkodowanie od pracodawcy za utracone lub uszkodzone przedmioty osobistego użytku oraz przedmioty niezbędne do wykonywania pracy, z wyjątkiem pojazdów samochodowych i wartości pieniężnych (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "233",
      "note": "swobodna ocena wiarogodności i mocy dowodów przez sąd (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "245",
      "note": "moc dowodowa dokumentu prywatnego: dowód tego, że osoba, która go podpisała, złożyła zawarte w nim oświadczenie"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "259",
      "note": "kto nie może być świadkiem, w tym przedstawiciele ustawowi stron i osoby przesłuchiwane jako strona w charakterze organu osoby prawnej (pkt 3)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "261",
      "note": "prawo odmowy zeznań osób najbliższych stronom (§ 1) i odmowy odpowiedzi na pytanie (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "266",
      "note": "uprzedzenie świadka o prawie odmowy zeznań i odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (§ 1), pytania o stosunek do stron (§ 2)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "271-1",
      "note": "zeznanie świadka na piśmie, jeżeli sąd tak postanowi"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "274",
      "note": "grzywna i przymusowe sprowadzenie za nieusprawiedliwione niestawiennictwo świadka"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania cywilnego",
      "lawId": "1964-296",
      "section": "277",
      "note": "zwrot wydatków koniecznych i wynagrodzenie za utratę zarobku świadka"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania administracyjnego",
      "lawId": "1960-168",
      "section": "75",
      "note": "dowodem w postępowaniu administracyjnym może być wszystko, co przyczyni się do wyjaśnienia sprawy, w tym dokumenty i zeznania świadków (§ 1)"
    },
    {
      "law": "Kodeks postępowania administracyjnego",
      "lawId": "1960-168",
      "section": "83",
      "note": "prawo odmowy zeznań osób bliskich stronie (§ 1) oraz uprzedzenie świadka o odpowiedzialności za fałszywe zeznania przed odebraniem zeznania (§ 3)"
    },
    {
      "law": "Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych",
      "lawId": "2003-1152",
      "section": "16",
      "note": "obowiązki uczestników zdarzenia (ust. 1 i 2) oraz obowiązek osoby występującej z roszczeniem przedstawienia zakładowi ubezpieczeń posiadanych dowodów dotyczących zdarzenia i szkody (ust. 3)"
    },
    {
      "law": "Prawo o ruchu drogowym",
      "lawId": "1997-602",
      "section": "44",
      "note": "obowiązki kierującego uczestniczącego w wypadku drogowym, przy zabitym lub rannym także udzielenie pomocy i wezwanie zespołu ratownictwa medycznego i Policji (ust. 2 pkt 1); stosowane odpowiednio do innych osób uczestniczących w wypadku (ust. 3)"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Jaką moc dowodową ma oświadczenie świadka?",
      "a": "Jest dokumentem prywatnym, więc dowodzi jedynie tego, że osoba, która je podpisała, złożyła zawarte w nim oświadczenie (art. 245 k.p.c.). Nie dowodzi samo przez się, że opisane fakty są prawdziwe. W sądzie jego wartość ocenia się według własnego przekonania sądu, razem z pozostałymi dowodami (art. 233 § 1), a w postępowaniu administracyjnym dowodem może być wszystko, co przyczyni się do wyjaśnienia sprawy (art. 75 § 1 k.p.a.). Im bardziej konkretna i zgodna z innymi dowodami relacja, tym większą wagę jej się przypisuje."
    },
    {
      "q": "Czy członek rodziny może być świadkiem wypadku?",
      "a": "Tak, pokrewieństwo nie wyklucza świadka. Osoby najbliższe, czyli między innymi małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo, mają natomiast prawo odmówić zeznań (art. 261 § 1 k.p.c., art. 83 § 1 k.p.a.). Relację osoby bliskiej ocenia się ostrożniej, dlatego tym bardziej trzeba ją ujawnić w piśmie i trzymać się wyłącznie tego, co się widziało. Jeżeli na miejscu była też osoba obca, warto wpisać jej dane w polu o innych obecnych. W sądzie obowiązuje jednak wyjątek. Świadkiem nie może być przedstawiciel ustawowy strony, na przykład rodzic małoletniego poszkodowanego, gdy poszkodowany jest stroną sprawy. Nie może nim być też osoba, która może być przesłuchana w charakterze strony jako organ osoby prawnej, na przykład członek zarządu pracodawcy, gdy pracodawca jest stroną sprawy (art. 259 pkt 3 k.p.c.)."
    },
    {
      "q": "Co jeśli nie widziałem samego momentu wypadku?",
      "a": "Możesz złożyć oświadczenie, ale opisz to, co zastałeś: gdzie leżał poszkodowany, co mówił, jakie były warunki i kto udzielił pomocy. Wzór ma osobną opcję dla świadka skutków zdarzenia, która dodaje do pisma wyraźne zdanie, że momentu zdarzenia nie widziałeś. Takie świadectwo bywa bardzo przydatne, bo potwierdza czas, miejsce i stan poszkodowanego. Szkodzi dopiero wtedy, gdy udaje relację naocznego świadka."
    },
    {
      "q": "Widziałem wypadek kolegi w pracy. Co muszę zrobić poza pismem?",
      "a": "Jako pracownik masz obowiązek niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku oraz ostrzec współpracowników i inne osoby w rejonie zagrożenia (art. 211 pkt 6 Kodeksu pracy). Dalej sprawą zajmuje się pracodawca, który ma zapewnić pierwszą pomoc i ustalić okoliczności i przyczyny wypadku (art. 234 § 1). Twoje pisemne oświadczenie ułatwia te ustalenia, ale nie zastępuje rozmowy z osobami, które je prowadzą."
    },
    {
      "q": "Czy oświadczenie świadka przesądza o uznaniu wypadku w drodze do pracy?",
      "a": "Nie. O tym, czy zdarzenie jest wypadkiem w drodze do lub z pracy, decydują odrębne przepisy, a ocenę przeprowadza pracodawca albo ZUS na podstawie całej dokumentacji. Oświadczenie świadka potwierdza fakty: czas, miejsce, przebieg i stan poszkodowanego. Dlatego nie wpisuj do niego ocen w rodzaju „był to wypadek w drodze do pracy”, tylko to, co widziałeś, a cel drogi zaznacz wyłącznie wtedy, gdy znasz go z własnej wiedzy."
    },
    {
      "q": "Czy mogę odmówić napisania oświadczenia?",
      "a": "Co do zasady pisemne oświadczenie składasz dobrowolnie. Jeżeli jednak jesteś pracownikiem zakładu, w którym doszło do wypadku przy pracy, współdziałanie z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków dotyczących BHP jest twoim obowiązkiem pracowniczym (art. 211 pkt 7 Kodeksu pracy). Inaczej jest z wezwaniem sądu: nikt poza osobami najbliższymi stronom nie ma prawa odmówić zeznań (art. 261 § 1 k.p.c.). Każdy świadek może jednak odmówić odpowiedzi na konkretne pytanie, jeżeli odpowiedź mogłaby narazić jego lub osoby mu najbliższe na odpowiedzialność karną, hańbę lub dotkliwą i bezpośrednią szkodę majątkową albo wiązałaby się z naruszeniem istotnej tajemnicy zawodowej (art. 261 § 2 k.p.c.). Za nieusprawiedliwione niestawiennictwo grozi grzywna (art. 274 § 1). Rzetelne oświadczenie złożone od razu często sprawia, że późniejsze przesłuchanie jest krótsze, bo wiadomo, o co pytać."
    }
  ],
  "disclaimer": "Ogólny szablon, nie stanowi pomocy prawnej w indywidualnej sprawie. Dokument generowany wyłącznie po stronie klienta."
}